Journal of Specialized Nursing Care
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Implications of decreased cardiac output nursing
diagnosis in postoperative cardiac surgery: systematic literature review
Implicações
do diagnóstico de enfermagem débito cardíaco diminuído no pós-operatório de
cirurgia cardíaca: revisão sistematizada da literatura
Janine Gomes Timótheo.
Enfermeira. Aluna do Curso de Cuidados Intensivos / Universidade Federal
Fluminense (UFF). janinegomesti@hotmail.com
Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br
Resumo
Introdução: As alterações fisiológicas do
pós-operatório de cirurgia cardíaca estão relacionadas à anestesia, trauma
cirúrgico e circulação extracorpórea. A diminuição do débito cardíaco configura
uma ameaça ao prognóstico do paciente. Pergunta
clínica: Para o cliente de alta complexidade com o diagnóstico débito
cardíaco diminuído no pós-operatório de cirurgia cardíaca qual intervenção mais
eficaz para sua resolução? Metodologia: Revisão
sistematizada da literatura nas bases MEDLINE, CINAHL, LILACS e Web of Science.
Síntese das evidencias científicas:
A identificação de débito cardíaco diminuído não depende exclusivamente de
métodos invasivos, quanto mais rápida detecção maior prognóstico do paciente. Discussão: São necessários mais estudos
que apresentem evidências científicas sobre intervenções de enfermagem para o
paciente com débito cardíaco diminuído, a maioria dos estudos resume-se em
identificar fatores e características definidores deste diagnóstico. Contribuições para prática clínica: A
enfermeira intensivista deve ter a habilidade de detectar e interpretar
precocemente sinais de insuficiência de fluxo sanguíneo através de sinais
clínicos.
Palavras-chave: Enfermagem baseada
em evidências. Cuidados intensivos. Monitorização hemodinâmica.
Abstract
Introduction: The physiological changes of the cardiac surgery
postoperative period are related to anesthesia, surgical trauma and
cardiopulmonary bypass. The decrease in cardiac output constitutes a threat to
the patient's prognosis. Question clinic:
For high complexity clients with cardiac output diagnosis decreased
postoperative cardiac surgery which more effective intervention for their
resolution? Methods: A systematic
review of the literature. Summary of
scientific evidence: The cardiac output decreased not only linked to
identification of invasive methods, the faster detection largest prognosis. Discussion: More studies are needed to
present scientific evidence on nursing interventions for patients with
decreased cardiac output, most of the studies summarized in identifying factors
and defining characteristics of this diagnosis. Contributions to clinical practice: The intensive care nurse must
have the ability to detect and interpret blood flow early signs of failure by
clinical signs.
Key words:
Evidence-Based Nursing. Intensive
care. Hemodynamic monitoring.
Introdução
O cliente em
pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca apresenta como principal cuidado
manter estabilidade hemodinâmica além da recuperação a partir da anestesia
geral, sendo o período pós-operatório imediato do cliente desafiador para
equipe de saúde. O enfermeiro deve ter senso crítico para identificar as
possíveis complicações, levantar soluções e estabelecer prioridades das ações
de enfermagem. Neste sentido, a sistematização da assistência de enfermagem é
uma ferramenta importante para organização deste processo, a fim de garantir
melhores resultados, aperfeiçoando e garantindo cada vez mais a qualidade da
assistência oferecida, portanto quanto maior o número de necessidades
apresentadas pelo cliente maior é a importância de se planejar uma
sistematização das ações apresentadas por este profissional(1).
As alterações
fisiológicas do pós-operatório de cirurgia cardíaca estão relacionadas à
anestesia, trauma cirúrgico e circulação extracorpórea (CEC), fatores estes que
destacam a singularidade destes clientes em relação a outros. O longo período
de CEC resulta em edema miocárdico, perda de fosfatos de alta energia e acúmulo
de radicais livres de oxigênio que levam a disfunção miocárdica, determinante
do baixo débito no pós-operatório(2).
A monitorização do
débito cardíaco é utilizada como adjunto no tratamento de pacientes críticos, é
a medida hemodinâmica mais importante para avaliar o status da perfusão do
paciente, pois outras medidas circulatórias podem ser influenciadas por outros
fatores que não necessariamente indicam deterioração hemodinâmica.
A diminuição do
débito cardíaco configura uma ameaça ao prognóstico do paciente, podendo ser
oriunda de diversas alterações, sejam da pré-carga, pós-carga, frequência
cardíaca, contratilidade ou sangramento. Invasivamente o débito cardíaco é
mensurado pelo método de Fick e termodiluição,no entanto existem sinais
clínicos os quais estão relacionados com a queda desta variável, a qual é de
extrema importância seres interpretados pela enfermeira de cuidados intensivos.
A peculiaridade e complexidade do paciente submetido a cirurgia cardíaca
justifica a importância desse estudo.
Pergunta
clínica
Para o
cliente de alta complexidade com o diagnóstico débito cardíaco diminuído no
pós-operatório de cirurgia cardíaca qual intervenção mais eficaz para sua
resolução?
Quadro 1 – PICO da pergunta
clínica, Niterói, 2014
|
Acrônimo |
Definição |
Descrição |
Descritores |
|
P |
Paciente ou
diagnóstico de enfermagem ou diagnóstico médico |
Paciente no
pós-operatório de cirurgia cardíaca com diagnóstico de enfermagem débito
cardíaco diminuído |
Cardiac output |
|
I |
Prescrição |
Monitorar débito
cardíaco |
Cardiovascular Nursing |
|
C |
Controle ou
comparação |
Não se aplica |
|
|
O |
Resultado |
Manutenção da
estabilidade hemodinâmica |
Cardiac Output |
Metodologia
Pesquisa
bibliográfica nas bases eletrônicas LILACS, MEDLINE (via PUBMED), CINAHL (via
EBSCO), Web of Science (via Portal Capes). Critérios de inclusão: Artigos cujo
tema vai ao encontro da pesquisa, nos idiomas português, inglês ou espanhol;
publicados entre os anos de 2009 a 2014. Critérios de exclusão: editoriais,
resumos e cartas ao editor.
Fonte: Adaptado de
Levels os evidence of the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine(3)
|
Síntese
das evidências científicas |
|||||||
|
Quadro 2 – Síntese das Evidências Científicas nas bases LILACS, MEDLINE, CINAHL
e Web of Science, Niterói, 2014 |
|||||||
|
Autores, Ano, País |
Tipo de estudo |
Objetivo |
Principais achados |
Conclusão |
Base |
Revista/QUALIS |
Nível de evidência |
|
Corley, A; Barnett, AG;
Mullany, D; Fraser, JF. 2009. Austrália(5) |
Estudo descritivo |
Comparar a mensuração do débito cardíaco de um
dispositivo de ultra-som não-invasivo (USCOM), realizada por uma não
ecocardiografista enfermeira registrada de cuidados intensivos de UTI com o
cateter de artéria pulmonar convencional (CAP) usando tanto termodiluição
quanto métodos de Fick. |
Em 80% das mensurações de débito cardíaco os
métodos USCOM, PAC e Fick mostraram |
O USCOM pode ser segura e eficazmente operada por
um enfermeira de cuidados críticos sem treinamento formal de ultra-som, a
curva de aprendizagem associada à sua utilização é curta. Este descoberta tem
o potencial para estender o papel clínico da RN UTI, além de fornecer uma
avaliação mais rápida de débito cardíaco e tratamento mais seguro para nossos
pacientes. |
MEDLINE |
Inter J Nursing
Studies.A1 |
2C |
|
Martins, QC; Aliti, G; Rabelo, ER. 2010. Brasil(6) |
Estudo descritivo |
Validar clinicamente, segundo o modelo proposto
por Fehring, as características definidoras do diagnostico de enfermagem (DE)
débito cardíaco diminuído (DCD) em 29 pacientes com insuficiência cardíaca
congestiva descompensada |
Características com R > 0.50 e 1 foram
validadas para o diagnóstico débito cardíaco diminuído (DCD). |
As características definidoras consideradas
primarias (R 0.80) foram fadiga, dispnéia, edema, ortopneia, dispnéia
paroxística noturna e pressão venosa central aumentada; e características
secundárias foram ganho de peso, hepatomegalia, distensão da veia jugular,
palpitações, crepitações, oliguria, tosse, pele fria e pegajosa e mudanças na
cor da pele. |
CINAHL |
Inter J Nursing
Terminologies and Classifications. A1 |
2C |
|
Pivoto, FL; Lunardi Filho, WD; Santos, SSC;
Almeida, MA; Silveira, RS. 2010. Brasil(7) |
Pesquisa Convergente Assistencial |
Identificar, em conjunto com enfermeiras de uma
Unidade de Tratamento Intensivo Pós-Operatória Cardiológica, diagnósticos de
enfermagem presentes em pacientes no período pós-operatório de cirurgias
cardíacas, com vistas à futura implementação do processo de enfermagem nessa
unidade |
Foram selecionados 13 artigos, identificando 50
características definidoras, sendo dez com maior frequência: alteração da
frequência/ritmo cardíaco, dispneia, labilidade da pressão arterial,
estertores, oligúria/anúria, edema, pele fria, fadiga/fraqueza, diminuição
dos pulsos periféricos e diminuição da perfusão periférica. |
Identificar diagnósticos de enfermagem comuns em
pacientes no pós-operatório de cirurgias cardíacas permite um direcionamento
da assistência de enfermagem e subsidia o estabelecimento de intervenções
fundamentadas e adequadas às necessidades individuais apresentadas por esses
pacientes. |
CINAHL |
Acta Paulista de Enfermagem. A2. |
2C |
|
Brandão, SMG; Altino, DM; Silva, RC; Lopes, JL.
2011. Brasil(2) |
Revisão bibliográfica |
Realizar uma revisão da literatura das
características definidoras (CD) do Débito Cardíaco Diminuído (DCD) |
Foram estabelecidos 15 diagnósticos, segundo a
Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association, corroborados
por outros autores. |
Foram identificadas 79 CD. Dentre estas, 28 já
estavam contidas na classificação de diagnósticos da NANDA-I. Alguns dados
referentes à avaliação da microcirculação como os níveis de lactato
aumentados e diminuição da saturação venosa de oxigênio foram identificados
como indicadores deste diagnóstico |
CINAHL |
Inter J Nursing
Terminologies and Classifications.A2. |
5 |
|
Melo, R; Lopes, MVO; Araujo, TL; Silva, LF;
Sampaio, AA; Santos, F; Sue, M. 2011.Brasil(8) |
Estudo de validação |
Verificar a validade de conteúdo do diagnóstico
de enfermagem de risco para débito cardíaco diminuído baseada no julgamento
de enfermeiros especialistas . |
Fatores de risco críticos foram disfunção
miocárdica, perda de sangue, aumento da pressão intrapericárdica, arrtimias,
o volume de fluido deficiente, perda de plasma , a perfusão tecidual ineficaz
e desequilíbrio eletrolítico. |
O conceito de “Risco
de débito cardíaco diminuído” foi considerado como representativo diagnóstico
de enfermagem definido como "risco de desenvolver um estado de saúde
caracterizado por uma quantidade insuficiente de sangue bombeado pelo coração
para atender às demandas metabólicas físicas” |
MEDLINE |
Nursing in Critical
Care.A1. |
2C |
|
Souza, V; Zeitoun, SS; Barros, ALBL. 2011. Brasil(9) |
Revisão bibliográfica |
Caracterizar os artigos científicos relacionados
ao diagnóstico de enfermagem débito cardíaco diminuído. Verificar os artigos
que descrevem o comportamento das características definidoras deste
diagnóstico, identificando aquelas que ocorrem com maior frequência |
Foram selecionados 13 artigos, identificando 50
características definidoras, sendo dez com maior frequência: alteração da
frequência/ritmo cardíaco, dispneia, labilidade da pressão arterial,
estertores, oligúria/anúria, edema, pele fria, fadiga/fraqueza, diminuição
dos pulsos periféricos e diminuição da perfusão periférica. |
As evidências encontradas fornecem dados para a
precisão de novos estudos que fundamentem a inclusão na NANDA de CD obtidas
por meio de instrumentos menos invasivos, pois cada vez mais a hemodinâmica
minimamente invasiva mostra-se presente na prática clínica, pela necessidade
de redução dos custos hospitalares e risco infeccioso ao paciente ocasionado
pelos cateteres altamente invasivos. |
MEDLINE |
Acta Paulista de Enfermagem. A2.. |
5 |
|
Lira, ALBC; Araújo, WM; Souza, NTC; Frazao, CMQ;
Medeiros, BA. 2012. Brasil(10) |
Estudo descritivo |
Identificar os cuidados realizados pelos
enfermeiros em unidade de terapia intensiva aos pacientes em pós-operatório
de cirurgia cardíaca e compará-los ao que é evidenciado na literatura |
As ações de enfermagem identificadas neste estudo
estão de acordo com as diversas práticas recomendadas pela literatura. |
Os cuidados de enfermagem identificados foram
agrupados em sete categorias: manutenção do débito cardíaco, da integridade
tecidual, do equilíbrio hidroeletrolítico, da ventilação e oxigenação,
prevenção e tratamento da dor, prevenção e controle da infecção e apoio
psicológico |
LILACS |
Revista da rede de enfermagem do nordeste. B2. |
2C |
|
Jesus, DF ;Marques, PF. 2013. Brasil(11) |
Revisão bibliográfica |
Analisar as evidências disponíveis na literatura
sobre os cuidados de enfermagem na alta hospitalar após cirurgia cardíaca |
Foram selecionados dez artigos que mostrou a
necessidade de desenvolver um plano de alta de enfermagem com foco na
prevenção de complicações e lidar com limitações físicas decorrentes de uma
cirurgia cardíaca. |
A alta deve ser considerada a partir do momento
da admissão, com ações cuidadosamente planejadas envolvendo paciente e da
família. |
CINAHL |
Revista brasileira de cirurgia cardiovascular.B1. |
5 |
|
Santos, ER; Souza, MF; Gutiérrez, MGR; Maria,
VLR; Barros, ALBL. 2013. Brasil(12) |
Estudo de validação |
Validar o conceito de risco de débito cardíaco
diminuído |
Os dados obtidos permitiram inferir que o
fenômeno risco de débito cardíaco diminuído pode se constituir num
diagnóstico de enfermagem e, por meio do seu refinamento, contribuir para o
avanço das classificações de enfermagem nesse contexto |
O débito cardíaco diminuído teve como atributo
principal a deficiência de bombeamento cardíaco e o risco, o atributo de
probabilidade. Analisados os usos e os atributos definidores dos conceitos de
"débito cardíaco diminuído" e "risco", seus eventos
antecedentes e consequentes, construiu-se a definição de risco de débito
cardíaco diminuído, que foi validada por 100% dos especialistas. |
MEDLINE |
Revista Latino-Am. Enfermagem. A1. |
2C |
|
Souza, V. ;Zeitoun, SS. ;Lopes, CT. ;Oliveira,
AP. ;Lopes J, L. ;vBarros, AL. 2014. Brasil(13) |
Estudo de validação |
Realizar a validação consensual das definições
operacionais dos diagnósticos de enfermagem Intolerância à atividade, Volume
de líquidos excessivo e Débito cardíaco diminuído em pacientes com
insuficiência cardíaca descompensada |
A validação consensual melhora a interpretação
das respostas humanas, embasando a seleção de intervenções de enfermagem e
contribuindo para melhorar os resultados. |
Foram encontradas 38 características definidoras
para os diagnósticos de enfermagem. Suas definições operacionais foram
desenvolvidas e seu conteúdo validado |
CINAHL |
International Journal of
Nursing Knowledge. B2. |
2C |
|
Leegaard, M. ;Watt-Watson, J ;McGillion, M.;
Costello, J.;Elgie-Watson, J.;Partridge, k. 2011. USA (14) |
Grupos focais |
Objetivo geral é desenvolver uma intervenção de
educação dor para os enfermeiros que trabalham com pacientes de cirurgia
cardíaca. |
Os enfermeiros identificados desafios de
gerenciamento de dor no hospital, especialmente em relação à idade dos
pacientes , as preocupações do paciente sobre o uso de opióides , a
necessidade de utilizar várias estratégias de gestão e preparar os pacientes
para controlar a dor em casa. |
Os participantes identificaram as lacunas de
conhecimento dor mais comuns para pacientes antes e após a alta hospitalar
após cirurgia cardíaca. Estes dados serão utilizados para desenvolver uma
intervenção de educação para enfermeiras para ajudar seus pacientes de
cirurgia cardíaca com estratégias de gestão mais eficazes dor antes e depois a
alta para casa. |
CINAHL |
Journal of cardiovascular nursing. A1. |
2C |
|
Veronovici, N. R. ;Lasiuk, G. C. ;Rempel, G. R.
;Norris, C. M. 2014. Canadá (15) |
Revisão integrativa |
Realizar revisão da literatura de pesquisas
publicadas sobre a educação de alta para pacientes em pós operatório de
cirurgia cardíaca para informar as diretrizes para educar estes pacientes. |
Três estudos relataram diminuição
estatisticamente significativa na ansiedade e depressão e relataram aumento
da saúde subjetiva . Quatro estudos tiveram resultados mistos com ambos os
resultados positivos e neutros . Não há estudos relataram resultados
negativos em relação à educação pré-operatória. |
Pacientes e equipe identificaram que a educação
do paciente é essencial. Ferramentas educacionais padronizados são
apropriados como eles podem poupar recursos, mas só são eficazes se usado em
conjunto com o ensino individualizado. |
MEDLINE |
European Journal of Cardiovascular Nursing. A1. |
5 |
Discussão
Foram selecionados 12 (doze)
artigos, dos quais 50% (5) publicados em periódicos internacionais.
Quanto a recuperação dos artigos, 40% foram obtidos da base Medline, 40% CINAHL
e 20% LILACS. Na base Web of Science não foram recuperados artigos pois os que
foram elegíveis já haviam sidos selecionados em outras bases. Quatro dentre os
10 artigos estamos no estrato de maior qualificação Qualis, A1.
Em relação ao tipo de estudo, 30%
são estudos descritivos, 30% revisão bibliográfica. 30% estudos de validação e
10% pesquisa convergente assistencial. Brasil teve expressiva participação em
90% dos artigos, mesmo sendo 50% de revistas internacionais, o que aponta uma
grande participação brasileira nas publicações sobre diagnóstico de enfermagem.
Indicou-se a mudança no método de
avaliação do débito cardíaco, a fim de diminuir riscos (2, 5, 9). Com isso, a utilização do cateter de artéria pulmonar tem
sua frequência de instalação reduzida em pacientes internados em unidades
críticas, portanto, as CD relacionadas a este cateter listado pela NANDA tendem
a não serem identificadas na prática clínica. A abordagem clínica desses
pacientes tem utilizado outros parâmetros para verificação da adequação do
débito cardíaco, como a saturação central de oxigênio, verificação da pressão
de pulso, medidas da pressão parcial de oxigênio, aumento dos níveis séricos de
lactato e o excesso de base, que são obtidos por meio de acesso venoso arterial
e acesso venoso central da veia cava superior ou átrio direito(9).
Destaca-se
como relevante as características definidoras a diminuição dos pulsos
periféricos e diminuição da perfusão periférica, pois tanto o enfermeiro que
atua em unidade de terapia intensiva com modernos recursos tecnológicos quanto
o enfermeiro intensivista que não dispõe dos mesmos recursos, identificarão o
diagnostico DCD por meio das técnicas propedêuticas (2, 9, 14).
Artigos demonstraram a validação
o diagnóstico de risco para débito cardíaco diminuído, ainda não existente nos
diagnósticos NANDA (8, 12). O
mesmo é caracterizado pelo "risco de desenvolver um estado de saúde
caracterizado por uma quantidade insuficiente de sangue bombeado pelo coração
para atender às demandas metabólicas físicas”(8).
Ao que concerne aos cuidados com
o paciente submetido a cirurgia cardíaca os estudos foram bastantes
heterogênios. Os estudos revelam que os cuidados de enfermagem para manutenção
do débito cardíaco consistem em: o controle e observação das alterações de
ausculta, da frequência e ritmo cardíaco, parâmetros ventilatórios, oximetria
de pulso, pressão arterial sistêmica, pressão venosa central (PVC), balanço
hidroeletrolítico, débito urinário, drenagem torácica, perfil de coagulação,
coloração da pele, enchimento capilar e ocorrência de sangramentos, assim como
o controle da infusão de medicamentos vasoativos são cuidados de enfermagem
inerentes ao paciente cirúrgico(10,7).
São medidas gerais e descritivas, nenhum estudo testou eficácia destas para
solução do problema que seria o baixo débito cardíaco.
Artigos destacaram a importância da enfermeira para o planejamento de alta e
educação no pré-operatório, pois são diversas adaptações a serem feitas pelos
pacientes e familiares e o planejamento da alta deve ser realizado desde
admissão, um em específico em relação ao manejo da dor(11, 14), uma revisão integrativa(15)
encontrou resultados estatisticamente significantes em relação a diminuição da ansiedade e depressão e
relataram aumento da saúde subjetiva para os pacientes que receberam educação
em saúde do pré-operatório.
Resposta
Baseada em Evidência Científica
Devido baixo nível de evidencia
dos artigos, heterogeneidade das populações, não foi possível indicar a
intervenção de enfermagem mais eficaz para o paciente com débito cardíaco.
No entanto, entende-se que a
enfermeira intensivista deve ter a habilidade de detectar e interpretar
precocemente sinais de insuficiência de fluxo sanguíneo através de sinais
clínicos como alterações do pulso, diminuição de perfusão tissular periférica,
débito urinário, nível de consciência entre outros fatores, além de
correlacioná-los com variáveis hemodinâmicas não invasivas como pressão
arterial, invasivas (pressão de artéria pulmonar, pressão venosa central,
índice cardíaco), resultados laboratoriais e de imagens para juntamente com a
equipe multidisciplinar intervir de acordo com os fatores identificados.
Resultados importantes encontrados são em relação à importância da enfermeira
na educação do paciente, reduzindo ansiedade, depressão e no manejo na dor.
Conclusões
Este estudo pode
contribuir para a enfermagem em cuidados intensivos, pois explicitou uma lacuna
no conhecimento, que são intervenções de enfermagem para pacientes com diagnóstico
de enfermagem débito cardíaco diminuído. Apesar de ser louvável a participação
brasileira sobre este diagnóstico, os artigos são heterogêneos e de baixa
evidência. Nenhum artigo testou intervenções, limitaram-se a descrever quais
seriam os cuidados de forma geral e inespecífica para a população em questão.
Pontos importantes
destacados foram a detecção clínica deste diagnóstico por métodos não
invasivos, conduzidos pela enfermeira, embora não esta prática não seja uma realidade
das enfermeiras brasileiras. Logo, reforça-se a importância da detecção
clínica, a beira leito, com os recursos disponíveis de sinais de débito
cardíaco insuficiente em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Em relação a
intervenções gerais para o paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca,
destacou-se a educação no pré-operatório, planejamento de alta e manejo da dor.
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