Journal of Specialized Nursing Care
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Nursing in the Prevention of Ulcer of Pressure in Units of Intensive Therapy – evidenced based nursing practice
Enfermagem na Prevenção de Úlcera de Pressão em Unidades de Terapia Intensiva – Prática de Enfermagem baseada em evidência
Fabiana Martins de Paula Netto. Enfermeira Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos Adulto e Idoso/ Universidade Federal Fluminense(UFF). fabianamarttins@click21.com.br Isabel Cruz Doutora em Enfermagem. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br
Abstract: This study it has as objective main, to describe writ of prevention for pressure ulcer and the main desencadeantes factors for the appearance of these injuries, similar to guide the intensivistas nurses how much to the procedures used in the evaluation, maintenance and prevention of these injuries. The used methodology is a revision about ten periodic articles previously chosen teams about the chosen subject and a referring critical evaluation the measures prevention. He is evidenced that the nursing has basic paper in this prevention.
Key- Words: Nursing, Pressure Ulcer ; Intensive Care Units
Resumo: Este estudo tem como objetivo principal, descrever medidas preventivas para úlcera de pressão e os principais fatores desencadeantes para o aparecimento dessas lesões, a fim de nortear os enfermeiros intensivistas quanto aos procedimentos utilizados na avaliação, manutenção e prevenção dessas lesões. . A metodologia utilizada trata-se uma revisão de dez artigos periódicos previamente selecionados a cerca do tema escolhido e uma avaliação crítica referente a medidas de prevenção. Fica evidenciado que a enfermagem tem papel fundamental nessa prevenção.
Palavras-chave: Enfermagem, Úlcera de Pressão; Unidades de Terapia Intensiva.
INTRODUÇÃO
O Presente estudo para apresentação ao Curso de Especialização de Enfermagem CTI Adulto Idoso. Aborda o tema Enfermagem na Prevenção de Úlceras de pressão em unidades de terapia intensiva. Tendo como objetivo: Identificar a produção científica de enfermagem, utilizando a estratégia PICO para determinar melhor evidência disponível para o cuidado do cliente/família, Identificar indivíduos em risco e os fatores específicos que os colocam em risco. As Úlceras de Pressão (UP) sempre foram um problema para os serviços de saúde, principalmente para as equipes de enfermagem e multidisciplinar, quer seja pelas elevadas incidência, prevalência e diversidade de medidas profiláticas e terapêuticas existentes, quer seja pelo aumento da mortalidade, morbidade e custos delas provenientes. Foram utilizados artigos publicados em revista de especializadas em enfermagem, buscando na revisão dessas literaturas a compreensão das medidas que devem ser adotadas para prevenção de lesões em Unidades de Terapia Intensiva, local onde o paciente é dependente de uma assistência de enfermagem eficaz, o que diminui os custos empregados em seu tratamento e melhora a qualidade de vida desse paciente, e aumentando a chance de um bom prognóstico colaborando para sua reabilitação.
METODOLOGIA.
A pesquisa e o levantamento bibliográfico computadorizado foi realizado através do LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), utilizando palavras-chaves como enfermagem /úlcera por pressão /unidade de terapia intensiva. Os dados da pesquisa foram obtidos no período de Março de 2007 à Setembro de 2007. Sendo a coleta realizada, inicialmente, através da pesquisa e inclusão de artigos, voltados para assuntos pertinentes ao cliente em Terapia Intensiva e para a assistência de enfermagem humanizada. Dos 38 textos identificados que abordam o tema em questão, foram selecionados 20, para a análise devido às implicações para uma melhor prática.
RESULTADOS
Tabela 1- Publicações localizadas, o tema “Enfermagem na prevenção de Úlcera de Pressão em Unidades de Terapia Intensiva”, mencionadas nas bases de dados. Niterói, 2007.
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Autor(es), Data & País |
Objetivo da pesquisa |
Tamanho da amostra |
Tipo do estudo & instrumentos |
Principais achados |
Conclusões do autor(es) |
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1. Nogueira PC, Caliri MHL, Haas VJ; 2006 Brasil
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objetivos de investigar o perfil dos pacientes adultos atendidos em uma instituição hospitalar de ensino universitário, a ocorrência e as características das UPs registradas nos prontuários. |
A maioria dos sujeitos era do sexo masculino, branco e 36,2% entre 21 e 30 anos de idade |
A pesquisa é retrospectiva, de natureza quantitativa, desenvolvida no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto |
Apenas 25% dos prontuários tinham o registro da dimensão da UP, 80% apresentava o registro do aspecto e em 52,1% não havia o registro do estágio |
Observa-se a necessidade de melhor registro das UP para que as intervenções utilizadas para tratamento possam ser avaliadas.
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2. Rocha ABL, Barros SMO 2007 Brasil |
objetivo
conhecer os índices de especificidade e sensibilidade da versão adaptada à
língua portuguesa da escala de Waterlow. |
Aplicação clínica da escala adaptada para avaliar prospectivamente 44 pacientes, por 15 dias consecutivos, em unidades clínicas de um hospital universitário de porte extra |
Os pacientes que desenvolveram úlcera por pressão apresentaram escores maiores do que aqueles sem a lesão |
Por intermédio da regressão logística, o método Stepwise demonstrou que os escores para tipo de pele e apetite foram significantes para predizer o desenvolvimento de úlcera por pressão |
Os resultados demonstraram que a escala de Waterlow adaptada à língua portuguesa foi um instrumento preciso e eficaz para predizer o desenvolvimento de úlceras por pressão na população do estudo.
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3. Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, Ek AC 2005 Inglaterra |
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4. Defloor T, Grypdonck MF 2005 USA |
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5. Rogensk NMB, Santos VLCG 2005 Brasil |
objetivos foram identificar e comparar a incidência de UP nas diversas unidades do HU-USP e verificar as associações existentes entre os índices encontrados e os dados sociodemográficos e clínicos da clientela, incluindo as características das UP (quanto ao número, localização, estadiamento e medida) e entre os fatores de risco para o desenvolvimento de UP e as características dos pacientes |
Para o seu levantamento, os dados foram coletados durante três meses consecutivos, estendendo-se por mais duas semanas, visando a avaliação final dos pacientes em seguimento.
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A coleta de dados foi realizada pela autora e cinco colaboradoras da instituição, submetidas a treinamento prévio que incluiu abordagem teórico-prática sobre a avaliação sistemática de risco para o desenvolvimento das UP, através da Escala de Braden, e sobre as UP propriamente ditas |
Duzentos e onze pacientes considerados de risco para o desenvolvimento de UP, ou seja, que apresentavam escores totais < 16, foram acompanhados durante os três meses consecutivos. |
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6. Santos VLCG, Azevedo MAJ; Silva TS, Carvalho VMJ; Carvalho VF 2005 Brasil
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O objetivo do estudo foi realizar a adaptação transcultural do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) para a língua portuguesa |
34 úlceras de pressão foram examinadas |
através da tradução do instrumento para a língua portuguesa, feita por especialistas bilingües e comitê de especialistas, e teste das propriedades de medida: confiabilidade interobservadores e validade convergente |
entre as observações relativas à classificação das úlceras em estágios e escore total da escala, atestaram ambas as propriedades de medida, confirmando a futura utilização do PUSH, versão adaptada, em nosso meio. |
Para garantir consistência na aplicação do instrumento de avaliação do processo de cicatrização da ferida, são estabelecidas definições operacionais para cada característica |
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7. Sousa CA, Santos I, Silva LD 2006 Brasil |
Verificar as evidências do cuidado de enfermagem na incidência da UP no cliente de UTI através da aplicação de recomendações terapêuticas propostas na escala de Braden. |
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Utilizou-se o método de medidas biofisiológicas em clientes de UTI. |
Encontrou-se 11 clientes com UP, numa incidência de 26,83%. A maioria (57,1%) de úlcera encontra-se no estágio I. |
a evidência dos cuidados de enfermagem foi demonstrada pela densidade de 47,12 % para os clientes sem UP; a incidência das UP foi menor que as encontradas em outras UTIs; os cuidados de enfermagem preventivos reduzem as UP. |
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8. Thompson D 2005
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9. Rogenski NMB, Santos VLCG 2005 Brasil |
identificar a incidência de úlceras de pressão (UP) no Hospital Universitário da USP e analisar as associações com as características sócio demográficas e clínicas da clientela |
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coleta de dados realizada durante 3 meses consecutivos, em que foram acompanhados 211 pacientes de risco |
Correlações estatisticamente significativas (p<0,05) foram obtidas entre a incidência e a idade e área das UP e entre a idade e umidade, tempo de internação e nutrição, área das UP e nutrição |
Os resultados indicam a urgente necessidade da implantação de programa de prevenção e tratamento de UP na instituição, bem como contribuem, metodologicamente, para que outros serviços possam estabelecer tal tipo de investigação. |
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10. Brown SJ 2004 |
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DISCUSSÃO / AVALIAÇÃO DE RESULTADOS
Os artigos selecionados demonstram que desde a admissão do paciente deve ser avaliada a integridade deste, para que o quanto antes sejam implementadas as medidas preventivas. E que cabe ao profissional enfermeiro orientar toda equipe quanto á higiene, posicionamento, mobilização e transporte deste paciente, bem como observar quanto a freqüência da alimentação e eliminações deste.
O desenvolvimento de úlceras por pressão (UP) é um grave problema de enfermagem, pois, freqüentemente, é associado à má qualidade da assistência e exige uma grande demanda de tempo e dinheiro para tratamento das lesões, sobretudo quando a prevenção recebe menos atenção, quando não existem programas específicos voltados para esse problema(2).
Na escolha de um método de avaliação de risco para o desenvolvimento de UP, a eficácia e a facilidade de aplicação do instrumento de medida são consideradas. Os dois itens devem ser levados em conta, para que a equipe de enfermagem identifique corretamente, quais pacientes estão em perigo de desenvolver a lesão, evitando o uso inadequado de medidas preventivas(2).
A patogênese das úlceras por pressão é um problema complexo e três fatores principais são de grande importância nesse processo: a pressão direta, as forças de cisalhamento e fricção. Um paciente que sofre uma combinação de fatores predisponentes é mais suscetível ao desenvolvimento de úlcera. Tais fatores podem ser divididos em dois grupos: Intrínsecos, são os aspectos do tipo de compleição corporal do paciente, mobilidade, estado nutricional, incontinência, infecção e condições clínicas; por exemplo, doenças malignas, neurológicas e anemia; Fatores extrínsecos, incluem os efeitos externos de drogas, distribuição de peso, regime de tratamento (clínico ou cirúrgico, cuidados intensivos), cuidados de higiene e técnicas de manuseio do paciente(2).
A avaliação de risco devem ser aplicadas o mais precocemente possível e, de preferência, na admissão do paciente, podendo, inclusive, estar impressa no histórico de enfermagem, o que agilizaria a implementação das medidas preventivas adequadas, reduzindo a incidência destas lesões(3).
Vale ressaltar que a idade é apontada, pela maioria dos autores, como um dos mais relevantes fatores envolvidos na fisiopatogênese das UP, quando associada a outros fatores como desnutrição, mobilidade e umidade. Em estudo multicêntrico, realizado na Finlândia, junto a hospitais gerais e de reabilitação além de centros de saúde, os autores verificaram idade média de 75 anos para os pacientes com UP, similarmente aos resultados aqui encontrados(5).
Conhecer e entender o que são as UP, suas causas e os fatores de risco para o seu desenvolvimento, permite a toda equipe de saúde implementar ações efetivas de prevenção e tratamento. Quando não é possível prevenir a ocorrência de lesões agudas ou sua cronificação, torna-se fundamental o conhecimento relativo às intervenções que aceleram o processo de cicatrização, reduzem os riscos e as complicações, minimizam o sofrimento e melhoram o custo-benefício do tratamento. Há, no entanto, um conhecimento específico que constitui a base para todas essas medidas - o processo de avaliação e documentação das feridas(6).
Com a intenção de colaborar na prevenção de UP, dando subsídios para que os enfermeiros pudessem mais objetivamente indicar quais os pacientes que correm risco para desenvolve-las, vários pesquisadores elaboraram escalas, para predizer o risco para sua formação. Entre as mais citadas está a de Braden(7).
No Brasil a escala de Braden foi validada para língua portuguesa(9) sendo adaptada e testada sua validade de predição em 34 clientes de UTI, obtendo níveis de sensibilidade, especificidade e validade de predição positiva e negativa. De acordo com essa escala são avaliados seis fatores de risco (sub escalas), no cliente, que são: 1 Percepção sensorial, referente à capacidade do cliente reagir significativamente ao desconforto relacionado à pressão. 2 - Umidade: refere-se ao nível em que a pele é exposta à umidade. 3 - Atividade: avalia o grau de atividade física. 4 -, Mobilidade: refere-se à capacidade do cliente em mudar e controlar a posição de seu corpo. 5 -, Nutrição: retrata o padrão usual de consumo alimentar do cliente. 6 - Fricção e Cisalhamento: retrata a dependência do cliente para a mobilização e posicionamento e sobre estados de espasticidade, contratura e agitação que podem levar à constante fricção(7).
Das seis sub escalas, três medem determinantes clínicos de exposição para intensa e prolongada pressão percepção sensorial, atividade e mobilidade; e três mensuram a tolerância do tecido à pressão umidade, nutrição, fricção e cisalhamento. As cinco primeiras subescalas são pontuadas de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável); a sexta sub escala, fricção e cisalhamento, é pontuada de 1 a 3. A somatória total fica entre os valores de 6 a 23. A contagem de pontos baixa, na escala de Braden(3), indica uma baixa habilidade funcional, estando, portanto, o paciente em alto risco para desenvolver a úlcera de pressão. Ao fim da avaliação do cliente pelo enfermeiro, chega-se a uma pontuação, que nos diz que: Abaixo de 11= Risco Elevado, 1214 = Risco Moderado, 15 16 = Risco Mínimo(7).
A literatura sustenta que a avaliação de risco deve sempre estar acompanhada do julgamento clínico do enfermeiro, mas se este for aplicado isoladamente, com exceção do julgamento de enfermeiros estomaterapeutas padrão ouro, será menos eficaz do que a aplicação dos instrumentos de avaliação(8).
Alguns desses estudos demonstraram que os pacientes em estado nutricional abaixo do normal apresentam maior risco de desenvolvimento de UP(9)
Em geral, os estudos para avaliação de risco de úlceras por pressão são realizados pautados em uma clientela específica; em sua maioria, nas unidades de terapia intensiva, em pacientes geriátricos e portadores de lesões medulares, cada um com fatores de risco específicos (10).
Principais medidas de prevenção para úlceras de pressão
- Avaliação da Pele, higienização sempre que necessário com água e sabão, hidratação da pele com AGE, proteção de proeminências ósseas; estimular mobilização no leito e realizar mudança de decúbito periódica; reduzir fricção, não massagear; evitar umidade (filme transparente, fraldas absorventes...);uso de colchões aliviadores de pressão: espuma, ar e água ; não arrastar o paciente na cama.
CONCLUSÃO:
Ao término desse estudo pode-se concluir que, é de suma importância que se comece esta avaliação desde o momento da admissão do paciente levando em consideração idade, estado nutricional, continência, mobilidade, fricção e cisalhamento.
A enfermagem tem papel fundamental uma vez que: continência , fricção, cisalhamento e mobilidade, são considerados principais fatores desencadeantes para o surgimento dessas lesões.
O enfermeiro deve utilizar métodos para avaliação dessas lesões e posteriormente adotar medidas de prevenção tais como: mudança de equipe, orientação da equipe quando a higienização e proteção dessa pele, bem como o posicionamento e transporte adequados desse doente. Planejando e Implentando, a assistência de enfermagem, realizando plano assistencial e prescrições de enfermagem,
A utilização desses métodos evidencia a qualidade da assistência de enfermagem prestada ao cliente, diminuição de custos empregados no tratamento e um prognóstico de evolução desse doente para alta hospitalar.
A prevenção de úlceras de decúbito é de total responsabilidade da enfermeira assim, logo no início do seu treinamento, muito antes de lhe ser designado o cuidado de um paciente, ela deve aprender como cuidar do paciente para evitá-la
REFERÊNCIAS
1. Nogueira PC, Caliri MHL, Haas VJ. Perfil de pacientes com lesão traumática da medula espinhal e ocorrência de úlcera de pressão em um hospital universitário. Rev Latino Am Enferm 2006 maio/jun; 14 (3)
2. Rocha ABL, Barros SMO. Avaliação de risco de úlcera por pressão: propriedades de medida da versão em português da escala de Waterlow. Acta Paul Enferm 2007 abr/jun; 20 (2)
3. Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, Ek AC. Pressure ulcer risk factors in patients undergoing surgery. J Adv Nurs. 2005; 50(6):605-12.
4. Defloor T, Grypdonck MF. Pressure ulcers: validation of two risk assessment scales. J Clin Nurs 2005; 14(3):373-82
5. Rogensk NMB, Santos VLCG. Estudo sobre a incidência de úlceras por pressão em um hospital universitário. Rev. Latino Am Enferm 2005 jul./ago; 13 (4)
6. Santos VLCG, Azevedo MAJ; Silva TS, Carvalho VMJ; Carvalho VF. Adaptação transcultural do pressure ulcer scale for healing (PUSH) para a língua portuguesa. Rev Latino Am Enferm 2005 Maio/Jun; 13 (3)
7. Sousa CA, Santos I, Silva LD. Aplicando recomendações da Escala de Braden e prevenindo úlceras por pressão - evidências do cuidar em enfermagem. Rev Bras Enferm 2006 maio; 59 (3)
8. Thompson D. An evaluation of the Waterlow pressure ulcer risk-assessment tool. Br J Nurs 2005; 14(8):455-9.
9. Rogenski NMB, Santos VLCG. Estudo sobre a incidência de úlceras por pressão em um hospital universitário. Rev Latino Am Enferm. 2005; 13(4):474-80.
10. Brown SJ. The Braden Scale. A review of the research evidence. Orthop Nurs. 2004; 23(1):30-8
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