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Home > Vol 6, No 3 (2013) > Crespo

Strategies of nurses in conducting the triad: team nursing, patient and family

Estratégias do enfermeiro em como conduzir a tríade: equipe de enfermagem, paciente e família

Alexsandro dos Santos Crespo da Silva. Enfermeiro. Especialista em oncologia – Universidade Gama Filho. Especializando em Enfermagem Intensiva de Alta Complexidade – EEAAC/UFF. Enfermeiro Líder do CTI do Instituto Nacional do Câncer - INCA. Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Gerente de Enfermagem Salus – Centro de Oncologia do Rio de Janeiro (RJ), Brasil. E-mail: sandercrespo@gmail.com

Isabel Cristina Fonseca da Cruz. Enfermeira. Doutora em Enfermagem EEUSP/SP. Professora Titular da EEAAC/UFF. Coordenadora dos Núcleos NEPAE e NESEN. E-mail: isabelcruz@uol.com.br

ABSTRACT. Objective: To identify and analyze published articles that demonstrate evidence of how the nurse can deal with the triad team nursing, patient and family, in practice. Methods: This was a systematic review of the literature using the keywords Decs "nursing care, Health and Family Relationship professional family" and MeSh "family support, psychological stress relief and Suffering Caused by stress," employing the PICO strategy. Results: We diversified, identifying that the careful approach of the healthcare team is required at each step of patient care, should be based on the assessment of the family system. The presence of psychologists in ICU staff becomes important to monitor and evaluate this process. Conclusion: Much knowledge is produced daily, but not all studies have published data and quality statistics, we take as true for such information. It is for the intensivist carefully evaluate studies leading them to a clinical question, select the best internal and external validity and thus conclude the most convincing evidence and appropriate for the profile of their patients and families and the best approach to be followed.

Keywords: Family support, Psychological stress relief and Suffering caused by stress.

RESUMO. Objetivo: identificar e analisar artigos publicados que demonstrem evidências de como o Enfermeiro pode lidar com a tríade equipe de enfermagem, paciente e família, na prática assistencial. Método: Trata-se de uma revisão sistemática da literatura, utilizando os descritores Decs “cuidados de enfermagem, Saúde da família e Relação profissional família” e MeSh “family support, psychological stress relief and suffering caused by stress”, empregando a estratégia PICO. Resultados: Foram diversificados, identificando que a abordagem cuidadosa da equipe de saúde é necessária em cada passo do tratamento do paciente, devendo ser fundamentada na avaliação do sistema familiar. A presença do psicólogo na equipe da UTI se torna importante para acompanhar e avaliar este processo. Conclusão: Muito conhecimento é produzido diariamente, mas nem todos os estudos publicados possuem dados ou estatísticas de qualidade, para tomarmos como verdadeiras tais informações. Cabe ao intensivista avaliar criteriosamente os estudos conduzindo-os para uma questão clínica, selecionar os de melhor validade interna e externa e assim, concluir pela evidência mais convincente e adequada para o perfil de seus pacientes e familiares e a melhor conduta a ser seguida.

Palavras-chave: Cuidados de enfermagem; Saúde da família; Pessoal de saúde.

 INTRODUÇÃO

A internação de um paciente em UTI é precedida de condições críticas, presentes e potenciais, que colocam em risco a vida do ser. Por isso, o cuidado é voltado para os aspectos físicos / orgânicos / biológicos, como controle e manutenção das funções vitais, com ênfase no uso de tecnologias e aplicação de conhecimento técnico – científico, visando à manutenção da vida. Embora a equipe de saúde tenha sua atenção voltada ao órgão do doente, à patologia ou busca de diagnóstico que orientam suas condutas e procedimentos técnicos, muitas vezes ignora os sentimentos dos seres que vivenciam a internação e a condição de doentes¹.

O inter-relacionamento paciente – família – equipe tem grande valor dentro do processo de humanização que envolve atualmente as UTIs brasileiras, exigindo da instituição e, principalmente da equipe de saúde, habilidades e competências no manejo de entrada de familiares, com prioridade nas crianças, para visitar pacientes em estado grave.

            Com isso, baseado na prática em evidências, como objetivo do estudo foi traçado: identificar e analisar artigos publicados que demonstrem evidências de como o enfermeiro pode lidar com a tríade previamente citada, na prática assistencial.

Este foi um tema que despertou interesse durante toda a prática profissional e que no decorrer do curso de pós-graduação em terapia intensiva na Universidade Federal Fluminense, pude elaborar melhor os conceitos e percebi que este tema e dispõe de inúmeras várias com implicações na equipe de enfermagem.

Neste estudo abordamos a contextualização da temática oferecendo ao leitor subsídios para entrar em um mundo permeado pelo conhecimento específico acerca da importância do inter-relacionamento paciente- família - equipe na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

            Tendo como justificativa deste trabalho é baseada nas necessidades dos pacientes internados em um ambiente de terapia intensiva, onde o relacionamento com o familiar faz com que o paciente não perca sua identidade pessoal, pois ali quem irá lidar com ele diretamente são os profissionais de Enfermagem, que até então são desconhecidos a eles. Por isso deve haver, portanto uma interação entre esta tríade (Equipe de enfermagem- família – paciente), para que o paciente sinta-se seguro e confortável, deixando que a equipe forneça uma assistência qualificada, promovendo melhoras no tratamento e inserindo o familiar neste processo de forma positiva.

            A humanização do cuidado de enfermagem na UTI vai além de permitir ou não a visita do familiar, inclui também o estabelecimento de confiança e de ajuda, na qual a equipe de enfermagem tem a função de identificar as reais necessidades dos familiares. Quanto mais cedo à interação ocorrer, melhor para família, e consequentemente para o paciente.         

Assim, o estudo tem muita relevância para os profissionais que lidam em terapia intensiva, tanto para pesquisa quanto para assistência, pois novos estudos comprovam que a humanização da assistência é o foco principal do cuidado de enfermagem.

RECORTES DA LITERATURA

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma unidade fechada, isto é, uma unidade que facilita a coordenação das atividades profissionais que ali trabalham e que restringem o acesso a outras pessoas. A planta física e os equipamentos característicos despertam curiosidade a todos que adentram nesse território. A estrutura física de UTI, associada às condições dos pacientes, normalmente críticos, e a intensa atividade da equipe de saúde, fazem com que muitas pessoas considerem essa unidade um ambiente hostil. Sem cadeiras para familiares, logo, sem convite para uma visita prolongada, a entrada de familiares é permitida por um curto período e tempo, e em horários pré-estabelecidos. Além disso, não se observa a preocupação com o preparo prévio do familiar para o contato com o paciente e com o “novo ambiente” ².

Numa perspectiva atual, a tecnologia tem se manifestado de modo crescente dentro de um sistema tecnológico nos quais os governos, as organizações e as pessoas estão integradas com o objetivo de maximizar a eficiência e a racionalidade. É, portanto, um erro supor que a inovação tecnológica tem apenas um efeito unilateral e que igualmente, é um erro definir tecnologia apenas como instrumentos e técnicas ou associá-las a compreensão de superioridade; especialização e profissionalismo. A tecnologia influência, portanto, o mundo em torno das pessoas, neste estudo, o ambiente da prática de enfermagem em terapia intensiva³.

            No Brasil, as primeiras UTIs foram implantadas na década de 1970 e se tornaram unidades especializadas e consideradas como de alta complexidade. Foi necessária a aquisição de equipamentos cada vez mais sofisticados para manter ou prolongar a vida das pessoas. Houve, também, necessidade de aperfeiçoamento dos recursos humanos que ali desempenham suas atividades continuamente.

            A importância do trabalho em equipe de enfermagem e de saúde na UTI é imprescindível para a efetiva qualidade da assistência ao pacientes e seus familiares. Os trabalhadores enfrentam cotidianamente as diversas dificuldades relacionada à complexidade técnica da assistência a ser prestada, às exigências e cobranças dos pacientes, familiares, muitas vezes dos médicos, da instituição, dentre outros³.

            Observa-se que ainda, que em sua grande maioria, o trabalho nas UTIs está voltado para assistência norteada pelo modelo biomédico, ou seja, para o corpo do paciente e para as patologias, muitas vezes, esquecendo-se de outros aspectos que também compõem e interferem na evolução da doença.

            Para se atingir a assistência humanizada é preciso criar a possibilidade da existência desses outros fatores que fazem parte da vida do ser humano, seus sentimentos, suas histórias, sua cultura, seu modo de viver. Dessa forma, considera-se importante que toda a equipe de saúde que trabalha em UTI reflita sobre os princípios direcionadores da assistência. Nesse sentido, é relevante compreender os próprios sentimentos enquanto profissionais da área da saúde nessa unidade, para conseguir acolher os sentimentos dos pacientes e seus familiares⁴.

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica e nesse tipo de estudo, observam-se duas etapas: além de ser parte de uma investigação científica, é também um importante instrumento à educação continuada do profissional de saúde. Entretanto, uma pesquisa desta, visa descrever e explicar conhecimentos descritos acerca do tema a ser pesquisado e desenvolvido, remetendo aos descritores oficiais sob os quais os trabalhos estão indexados.

A pesquisa bibliográfica ou de fontes secundárias trata-se do levantamento de toda a bibliografia outrora publicada. Sua finalidade é a de colocar o pesquisador em contato com tudo aquilo que foi escrito sobre o assunto e pode ser considerado como o primeiro passo de toda pesquisa cientifica⁵. A bibliografia permite oferecer meios para definir, resolver, não só os problemas conhecidos, como também explorar novas áreas, onde os problemas ainda não se cristalizaram suficientemente.

            Esta pesquisa caracteriza-se também como o tipo exploratório, o qual permite ao investigador ampliar sua experiência em torno de um determinado problema⁶. Ao mesmo tempo explicita um caráter descritivo, visto que a pesquisa descritiva tem como objetivo obter informações existentes, a fim de poder descrever e interpretar a realidade. Há uma necessidade de descobrir o que acontece conhecer o fenômeno, procurando interpretá-lo, e descrevê-lo.

 3.1 – Método

            O método utilizado na pesquisa foi a estratégia PICO, que é um ensaio clínico randomizado, refinando as técnicas de investigação em saúde e aprimorando os ensaios clínicos, apresentados na tabela 1:

Tabela 1: Explicativo sobre a estratégia PICO, utilizada em pesquisa bibliográfica.

 

Assim, baseado na questão clínica exposta no estudo “Enfermeiro, paciente e familiar, como conduzir esta tríade na UTI?”, foram selecionados os seguintes descritores:

·        Keywords (extraídos do MeSH)

ü     X = family support

ü     Y=psychological stress reliefe

ü     Z= suffering caused by stress

·        Palavra chave (extraídos do DeCS)

ü     A = Cuidados de enfermagem

ü     B= Saúde da família

ü     C= Relação profissional família

Onde pela estratégia PICO:

Ø     X e A (intervenções de enfermagem)

Ø     Y e B (resultado de enfermagem)

Ø     Z e C (problema/diagnóstico/complexidade).

A pesquisa foi conduzida através do Portal de Revistas de Enfermagem da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e o banco de dados PubMed, utilizando os descritores A + X, conforme a estratégia PICO, seguida de metanálise das publicações, gerando a tabela à seguir:

Tabela 2: Explicativo sobre a primeira parte da busca de dados.

Periódicos de Enfermagem (inglês/português) 2012-2008	PubMed (N)	Portal de Revistas de Enfermagem (N)
Revisão sistemática/meta-análise (A + X)	A + X = 2711	A + X = 716
Artigos de pesquisas (A + X)	A + X = 10	A + X = 10
Total	2721	726

 

            A seguir refinando a busca, foram encontrados os seguintes resultados:

Tabela 3: Resultado do refinamento das buscas de publicações.

Palavras chave e keywords	PubMed (N)	Portal de Revistas de Enfermagem (N)
A=	Cuidados de enfermagem = 8	Cuidados de enfermagem = 598
B=	Saúde da família = 62	Saúde da família = 386
C=	Relações profissional-família = 0	Relações profissional-família = 30
X=	Family support = 2703	Family support = 118
Y=	Psychological stress relief = 77430	Psychological stress relief = 1
Z=	Suffering caused by stress = 0	Suffering caused by stress = 2
A+B+C	Total = 70	Total = 1014
X+Y+Z	Total = 80133	Total = 121
A+B	Total = 70	Total = 984
X+Y	Total = 80133	Total = 119

 

            Aos critérios de inclusão, couberam o recorte temporal de 5 anos, publicações completas com artigos na íntegra disponíveis na internet ou na biblioteca de estudo, descritos em português e inglês, abordando a temática sobre comunicação, humanização e interação do enfermeiro com o familiar. Conforme esta busca, foram selecionados 06 artigos na língua Inglesa e 04 artigos na língua Portuguesa que se aplicam à população alvo referenciada na questão clínica do estudo.

Tabela 4: Análise da produção de enfermeiros sobre a doença enxerto – hospedeiro

Nº	ANO	TÍTULO DO ARTIGO	AUTORES	REVISTA/PAÍS	MÉTODO
1	2012	Tend and Befriend in the Intensive care Unit.	Freda DeKeyser Ganz.	Crit Care Nurse, June 2012 32:25-34. Israel	Relato de Caso
2	2012	Intensive Care Diaries and Relatives’ Symptoms of posttraumatic Stress Disorder After Critical Illness: A Pilot study.	Christina Jones, Carl Backman and Richard David Griffiths	Am J critic care, May 2012 21:172-176. Reino Unido	Relato de Caso
3	2012	Estratégias para o acolhimento dos familiares dos pacientes na unidade de terapia intensiva.	Eleine Maestri, Eliane Regina P. Nascimento, Kátia Cilene G. Bertoncello, Josiane J. Martins.	Revista de Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, 2012; jan/mar; 20 (1):73-8. Brasil	Artigo de Revisão
4	2010	Communication in Critical Care: Family Rounds in the Intensive Care Unit.	Natalie L. Jacobowski, BA, Timothy D. Girard, MD, MSCI, John A. Mulder MD.	American journal of Critical Care. 2010. USA .	Artigo de revisão
5	2010	Humanização com o familiar em uma Unidade de Terapia Intensiva.	Denise de Oliveira Vedootto, Rosangela Marion da Silva	Brazilian Journal of nursing. Online, 2010. Brasil	Estudo descritivo
6	2009	Symptoms experienced by family members of patients in intensive care units.	Jennifer L. McAdam, RN, PhD, Kathleen Puntillo, RN, DNSc.	American Journal of Critical Care, 2009. USA	Relato de caso
7	2009	Family – Centered Care: Meeting the needs of patient’s families and helping families adapt to critical illness.	Judy E. Davidson, RN, DNP, CCRN.	Critical Care Nurse. 2009. USA	Artigo de Revisão
8	2009	Comunicação entre profissional de saúde e familiares de pacientes em terapia intensiva.	Rosemary C. Marques, Maria Júlia P da Silva, Flávia O. M. Maia	Rev. Enferm. UERJ, Rio de janeiro, 2009. Jan/mar; 17(1):91-5. Brasil	Estudo Descritivo
9	2008	Uma tentativa de humanizar a relação da equipe de enfermagem com a família de pacientes internados na UTI.	Rosemary Silva da Silveira, Valéria Lerch Lunardi, Wilson Danilo Lunardi Filho, Adriane M. Netto de Oliveira.	Texto e Contexto – Enfermagem v.14 n. Florianópolis. Brasil	Artigo de Revisão
10	2008	Care of the family of the ICU patient.	CA Meijs.	Crit Care Nurse October, 1, 2008. 9: 42-44. USA	Artigo de Revisão

 

ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS

            A literatura levantada neste artigo mostrou resultados diversificados, identificando que a abordagem cuidadosa da equipe de saúde é , sem dúvida, sempre necessária em cada passo do tratamento do paciente, devendo ser fundamentada na avaliação do sistema familiar. Para tal, a presença do psicólogo na equipe da UTI é importante para acompanhar e avaliar este processo, assegurando à equipe interdisciplinar, as devidas orientações sobre a dinâmica familiar, sua estrutura emocional e sobre o sentido da importância da presença do familiar, do contato, do carinho, mesmo quando inconcientes⁷.

            O conceito de terapia intensiva surgiu no conflito da Criméia, quando Florence Nightingale na Turquia, atendeu, junto a 38 enfermeiras, soldados britânicos seriamente feridos, agrupados e isolados em áreas com medidas preventivas para evitar infecções e epidemias⁸.

            McAdam e Puntillo⁸ e Judy E. Davison⁹ acreditam que o objetivo principal da UTI não mudou. Continua sendo manter estrutura capaz de fornecer suporte para pacientes graves, com potencial risco de morte. Entretanto as atuais UTI são vítimas da medicina moderna. O envelhecimento populacional, os pacientes que sobrevivem a doenças previamente fatais que se tornam crônicos e gravemente enfermos, são desafios para o equilíbrio para ofertas de serviço e uso racional de recursos¹⁰.

            Para Freda DeKeyser Ganz¹¹, o sistema de gestão utilizado pela UTI deve ser sistematizado e respeitar fundamentos, como valorização de recursos humanos, visão estratégica, qualidade centrada no cliente, foco em resultados, comprometimento da alta administração, visão do futuro, valorização das pessoas, ação pró-ativa e aprendizado contínuo.

            Christina Jones¹² aborda a visão do profissional de enfermagem dentro da UTI, não só administrativa, mais humana, onde ela relata que nesse contexto é que o enfermeiro possui uma ferramenta singular do que pode ter mais influência sobre o cliente do que qualquer medicamento ou terapia: ele mesmo. Para tanto, faz-se necessário uma autoanálise que constitui um aspecto essencial para ser capaz de fornecer os cuidados de enfermagem terapêuticos, como a autoconsciência, esclarecimento de valores, exploração de sentimentos, senso de ética e responsabilidade.

Rosemary C. Marques¹³ afirma que captar o cuidado no seu sentido mais amplo: como ser, como se expressar, como se relacionar consigo mesmo, com o outro e com o mundo são questões que devem se discutidas e refletidas entre todos os profissionais de saúde que buscam, através da enfermagem, aplicar preceitos da humanização.

            Denise O. Vedootto¹⁴ se baseia que o inter-relacionamento paciente-família-equipe tem grande valor dentro deste processo de humanização que envolve atualmente as UTIs brasileiras, exigindo da instituição e, principalmente, da equipe de saúde habilidades e competências no manejo de entrada dos familiares para visitar pacientes graves.

Natalie L. Jacobowski¹⁵ e CA Meijes¹⁶ concordam que é um desafio aprofundar esse tema, mas é de importância ímpar, pois pode contribuir para revelar os sentimentos vivenciados pelos técnicos de enfermagem na UTI, contribuindo para que os enfermeiros gerentes no processo de trabalho nesse local, conheçam as reais necessidades desse profissional. Assim o enfermeiro pode planejar medidas visando adequar as condições laborais de acordo com os recursos disponíveis, aumentando a atenção à saúde do trabalhador, bem como propiciar melhora efetiva na assistência ao paciente, familiares e comunidade.

De acordo com os resultados, as estratégias de acolhimento aos familiares em unidade de terapia intensiva deve se iniciar com a recepção ao familiar na admissão do paciente à terapia intensiva, trazendo orientações e informações sobre rotinas para melhorar seu acolhimento na unidade, possibilitar o contato telefônico com um familiar responsável em horários pré-definidos para dar ciência do boletim informativo e, principalmente, a relação dialógica nos horários de visita, que devem ser flexíveis quanto às necessidades dos familiares e possibilidades da instituição.

CONCLUSÃO

            A prática da medicina baseada em evidência é uma realidade na tomada de decisão de conduta por parte do médico. Hoje em dia é de suma importância as outras áreas da saúde, como a Enfermagem, devem pesquisar mais, escrever mais, pois hoje em dia não basta apenas sabermos sobre fisiologia e farmacologia, é tomando como base nossas experiências clínicas e pessoais para termos certeza de que estamos fazendo o melhor pelo paciente.

            A análise crítica das evidências exige muito conhecimento por parte do profissional, haja vista que a tomada de decisão baseada em evidência não é trivial. Muito conhecimento é produzido diariamente, mas nem todos os estudos publicados possuem dados ou estatísticas de qualidade, para tomarmos como verdadeiras tais informações.

            Cabe ao intensivista avaliar criteriosamente a quantidade de estudos conduzidos para uma questão clínica, desta triagem, selecionar os de melhor validade interna e externa e assim, concluir pela evidência mais convincente e adequada para o perfil de seus pacientes e familiares e a melhor conduta a ser seguida.

REFERÊNCIAS

1. Nascimento ERP, Trentini M. O cuidado de enfermagem na unidade de terapia intensiva (UTI): teoria humanística de Paterson e Zderad. Rev Latino-am Enfermagem 2004 março-abril; 12(2):250-7.

2. Takahashi EIU. Visitas em unidades de terapia intensiva: Rev Paul Enfermagem. 1986; 6(3) 113-5.

3. Martins CR, Dal Sasso GTM. Tecnologia: definições e reflexões para a prática em Saúde e enfermagem. Texto Com Texto Enferm. 2008 Jan-Mar;17(1): 11-2.

4. Knobel E. Terapia Intensiva: Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006.

5. Marconi MA, Lakatos EM. Fundamentos de metodologia científica. 5ª ed. São Paulo: Atlas, 2003.

6. Rudio FV. Introdução ao projeto de pesquisa científica. 28ª ed. Rio de Janeiro: Vozes, 2000.

7. Marques RC, Silva MJP, Maia FOM. Comunicação entre profissional de saúde e familiares de pacientes em terapia intensiva. Rev. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 jan/mar; 17(1):91-5. Disponível em: http://www.facenf.uerj.br

8. McAdam JL, Puntillo K. Symptoms experienced by family members of patients in intensive care units. American Journal of Critical Care. 2009. Available from: http://ajcc.aacnjournals.org

9. Davidson JE. Family-Centered Care: meeting the needs of patients’ families and helping families adapt to critical illness. Critical Care Nurse. 2009. Available from: http://ccn.aacnjournals.org

10. Maestri E, Nascimento ERP, Bertoncello KCG, Martins JJ. Estratégias para o acolhimento dos familiares dos pacientes na unidade de terapia intensiva. Rev. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2012 jan/mar; 20(1):73-8. Disponível em: http://www.facenf.uerj.br/v20n1/v20n1a13.pdf.

11. Ganz FD. CNE Article: Tend and Befriend in the Intensive Care Unit. Crit Care Nurse, June 2012 32:25-34; doi:10.4037/ccn2012903. Available from: http://ccn.aacnjournals.org

12. Jones C, Bäckman C, Griffiths RD. Intensive Care Diaries and Relatives’ Symptoms of Posttraumatic Stress Disorder After Critical Illness: A Pilot Study. Am J Crit Care, May 2012 21:172-176; Available from: http://ajcc.aacnjournals.org

13. Silveira RS, Lunardi VL, Lunardi Filho WD, Oliveira AMN. Uma tentativa de humanizar a relação da equipe de enfermagem com a família de pacientes internados na UTI. Texto e contexto - Enferm. v.14 n.spe Florianópolis 2005. Disponível em: http://www.scielo.br

14. Vedootto DO, Silva RM. Humanização com o familiar em uma Unidade de Terapia Intensiva: estudo descritivo. Online Brazilian Journal of Nursing. 2010. Disponível em: http://www.objnursing.uff.br

15. Jacobowski NL, Girard TD, Mulder JA, Ely EW. Communication in Critical Care: Family Rounds in the Intensive Care Unit. American Journal of Critical Care. 2010. http://ajcc.aacnjournals.org

16. CA Meijs. Care of the family of the ICU patient. Crit Care Nurse October, 1, 1989 9:42-44. Available from: http://ccn.aacnjournals.org/search

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