Journal of Specialized Nursing Care
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MOBILIZATION THERAPY IN
CRITICALLY ILL PATIENTS WITH PRESSURE ULCERS: A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
MOBILIZAÇÃO
TERAPÊUTICA NO PACIENTE CRÍTICO COM ÚLCERA POR PRESSÃO: REVISÃO
SISTEMATIZADA DA LITERATURA
Natália
da Cruz Galdino Peres.
Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem
Profa.
Dra. Isabel Cruz.
Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br
Abstract:
Patients
in the Intensive Care Unit (ICU) are more likely to develop pressure ulcers (PU)
due to decreased mobility. Objective: To identify the effectiveness of bed
mobilization, based on scientific evidence for the prevention and treatment of
pressure ulcers in patients admitted to the environment of high complexity.
Method: This is a computerized and manual literature review conducted in the
following electronic databases: Medline, Lilacs and SciELO, about the theme in
the period from 2007 to 2012. Results: It was found that the occurrence of PU
are common mainly in the environment of high complexity, due to decreased
mobility and restrictions in bed. Conclusion: There is still a need for
scientific production directed primarily at the prevention of UP with respect to
move in bed, for the strengthening of Evidence-Based Practices in the field of
nursing.
Key
words: Prevention
and control, pressure ulcers and intensive care units.
Resumo:
Pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) estão mais propensos a
desenvolverem Úlcera por pressão (UP) decorrente da diminuição da
mobilidade. Objetivo:
identificar à eficácia da
mobilização no leito, baseado em evidências científicas para a prevenção
e tratamento de úlcera por pressão no paciente internado no ambiente de alta
complexidade. Método:
Trata-se de uma revisão
bibliográfica computadorizada e manual, realizada nas seguintes bases eletrônicas:
Medline, Scielo e Lilacs, acerca da temática no
período de
Palavras-chave:
Prevenção e controle, úlcera por pressão e unidades de terapia intensiva.
Introdução:
A
úlcera de pressão (UP) é definida (1) como uma
lesão localizada na pele e/ou nos tecidos subjacentes, normalmente sobre uma
proeminência óssea, causadas por pressão, ou
pela pressão combinada com fricção e cisalhamento.
A etiologia (2) é multifatorial, incluindo fatores intrínsecos e
extrínsecos do paciente.
A
UP tem graduação em quatro estágios (1), a saber: estágio I: com
presença de eritema e a pele não volta a ficar esbranquiçada após
descompressão; estágio II: há de epiderme e derme, a úlcera é superficial,
aparecem bolhas, ou “buraco raso”; estágio III: perda em espessura ocorre
necrose do tecido subcutâneo, mas sem atingir a fáscia muscular; estágio IV:
perda da pele em espessura, necrose ou dano de ossos, músculos, tendões.
Uma
das causas das úlceras por pressão é a imobilidade do paciente no leito sem a
possibilidade de movimentar-se por si próprio, dependendo de mobilização
passiva, que é uma forma de prevenção das úlceras por pressão (2,3).
Situação-Problema:
As
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) abrigam pacientes que necessitam de uma
assistência mais complexa, devido ao seu estado crítico, encontram-se restrito
no leito, utilizam aparelhos de monitoramento, respiradores mecânicos, em
algumas situações estão sedados, mantendo em uma mesma posição por longo
período ou são incapazes de movimentar-se por estarem “conectados” a esses
aparelhos. Portanto, esse perfil de paciente, dentre outros fatores, apresenta
um alto risco para desenvolver úlcera por pressão (UP). E isso corrobora com o
risco ser mais elevado em pacientes de UTI do que em pacientes em outras
unidades hospitalares (3,4,5).
Mesmo
com a modernização dos serviços e cuidados de saúde, a prevalência de UP
nas instituições hospitalares permanece como um problema a ser sanado,
sobretudo entre pacientes hospitalizados, pois culmina em maiores gastos,
prolongamento da internação, necessidade de profissionais, produtos
especializados, aumento do risco de infecção, aumento da morbimortalidade,
piora na qualidade de vida e
consequentemente uma diminuição da capacidade funcional nas atividades de vida
diária
desses pacientes (2,6).
Pesquisa (7) mostra que a incidência e prevalência mundial
permanecem elevadas. São conhecidas como uma das cinco causa mais comuns de
danos aos pacientes. E isso comprova a necessidade de novas pesquisas (8)
para o aperfeiçoamento de medidas preventivas e terapêuticas.
Nesse contexto justifica a escolha do tema, proporcionando mais informações
para a prática tanto
as curativas quanto preventivas das UP, sendo necessário que o enfermeiro
mantenha-se constantemente vinculado as bases científicas do cuidado,
consciente da sua relevância para a prática.
Utilizou-se
então, a estratégia conhecida pela sigla PICO
(9)
foi utilizada para auxiliar na estruturação da pergunta de pesquisa, que
subsidiará as estratégias de busca a serem traçadas e a seleção dos
descritores.
PICO
representa um acrônimo para Paciente,
Intervenção, Comparação e “Outcomes” (desfecho/resultado).
Foram montados quadros para melhor especificar o conteúdo do estudo.
Sendo assim, no Quadro 1 apresenta esquematicamente o uso da estratégia PICO no
presente estudo.
|
Acrônimo |
Definição |
Descrição |
|
P |
Paciente
ou diagnóstico de enfermagem |
Cliente
de alta complexidade |
|
I |
Prescrição |
Mobilização
no leito |
|
C |
Controle
ou comparação |
NA* |
|
O |
Resultado |
Prevenção
e tratamento de úlcera por pressão |
*
NA – Não se aplica
No
cliente de alta complexidade, qual é a eficácia da mobilização no leito para
a prevenção e tratamento de úlcera por pressão?
No intuito de contribuir para no gerenciamento dos cuidados envolvidos na UP, o presente estudo objetivou identificar as produções científicas de enfermagem no âmbito nacional e internacional quanto à eficácia da mobilização no leito, baseado em evidências científicas para a prevenção e tratamento de úlcera por pressão do paciente internado no ambiente de alta complexidade.
Metodologia:
Trata-se
de uma revisão bibliográfica computadorizada e manual,
realizada nas seguintes bases eletrônicas: MEDLINE - Literature Analysis and
Retrieval System Online, SCIELO
- Scientific Electronic Library Online, LILACS - Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde. A
partir da estratégia PICO (9), foram utilizadas as seguintes keywords/descritores:
(Prevention
and control/Prevenção e controle,
Pressure
Ulcer/, úlcera
por pressão e intensive
care units/unidades
de terapia intensiva). Os descritores
foram cruzados aos pares, utilizando-se o operador booleano AND. Como estratégia
para aglomerar o maior número de artigos, realizou-se o cruzamento do primeiro
descritor com o segundo, do primeiro com o terceiro e do primeiro com o quarto.
Para
melhor delimitação do objeto de estudo, foram estabelecidos os seguintes
limites de busca: artigos sobre seres humanos, escritos nas línguas portuguesa,
inglesa, que estivessem disponíveis eletronicamente no formato de texto
completo. Após a aplicação dos limites, foram considerados os critérios de
inclusão e exclusão para selecionar a amostra.
Foram
incluídos os artigos que versaram sobre a mobilização no leito e úlcera por
pressão,
paciente adulto e criticamente enfermo, artigos científicos publicados com
limitação temporal no período de
Foram
excluídos da pesquisa os estudos que não preencheram os critérios de inclusão,
previamente determinados, bem como artigos de populações não humanas.
A
pré-seleção dos artigos foi pautada na leitura interpretativa do
"abstract" de cada artigo recuperado nas buscas.
Os artigos pré-selecionados foram lidos e analisados,
sendo separados aqueles que apresentavam evidências pertinentes ao tema.
Foram
selecionados 10 artigos para análise sendo (04) quatro em língua portuguesa e
(6) seis em língua inglesa. Os
resultados estão apresentados na Tabela 3 de forma que as unidades de interesse
para o estudo pudessem ser agrupadas e melhor visualizadas em: autor
(es), data e país; objetivo; força da evidência; tipo de estudo e
instrumento; principais achados e conclusões do autor (es).
Vale
ressaltar que a análise se deu a partir de subdivisão por autores, onde
buscava-se evidências a partir do objeto de estudo proposto (Tabela 2).
|
Tipo |
Força
da evidência |
|
I |
Evidência
forte a partir de pelo menos uma revisão sistemática de ensaios clínicos
randomizados, bem delineados. |
|
II |
Evidência
forte a partir de pelo menos um ensaio clínico controlado, randomizado,
bem delineado. |
|
III |
Evidência
a partir de um ensaio clínico bem delineado, sem randomização, de
estudos de apenas um grupo do tipo antes e depois, de coorte, de séries
temporais, ou de estudos caso-controle. |
|
IV |
Evidência
a partir de estudos não experimentais por mais de um centro ou grupo de
pesquisa. |
|
V |
Opiniões
de autoridades respeitadas, baseadas em evidência clínica, estudos
descritivos ou relatórios de comitês de especialistas. |
Tabela
2
- Força de evidência,
segundo Cruz (10).
Resultado:
Tabela
3 - Publicações localizadas, segundo o tema mobilização no leito para a
prevenção e tratamento de úlcera por pressão, mencionada nas bases de dados
(Medline, Lilacs, Scielo), Niterói, 2012.
|
Autores,
Data &
País |
Objetivo
da pesquisa |
Força
da evidência |
Tipo
do estudo &
instrumentos |
Principais
achados |
Conclusões
do autor
(es) |
|
Medeiros
ABFM, Lopes CHAF, Jorge MSBJ. Brasil;
2009(7). |
Identificar
as produções bibliográficas sobre ações de prevenção e tratamento
realizados por enfermeiros. |
IV* |
Estudo: Revisão Bibliográfica. Instrumento: Periódicos
de enfermagem indexados nas bases
de dados LILACS e MEDLIINE e biblioteca. |
Identificaram-se
três aspectos: Prevenção, tratamento e cuidados de enfermagem às úlceras
por pressão. |
Necessidade
de pesquisas envolvendo a atuação do enfermeiro na avaliação clínica
do cliente e no desenvolvimento de programas de prevenção
sistematizados. |
|
Faustino
AM; Jesus CAC; Kamada I; Reis PED;
Izidorio SR; Ferreira SS.
Brasil; 2010 (6). |
Identificar
o conhecimento de enfermeiros sobre úlcera por pressão, nos aspectos de
identificação, estadiamento/classificação e caracterizar esta população |
V* |
Estudo:
Descritivo
e observacional. Instrumento: Questionário |
Quanto
ao conhecimento sobre os novos estadiamentos, somente 7% tinham
conhecimento da nova nomenclatura da UPP e 52% ainda utilizou a classificação
antiga. Sobre a descrição ou observação de imagens sobre os estágios
da UPP, somente no estágio I obtivemos respostas corretas, sendo que para
os outros estágios da UPP os enfermeiros não souberam descrever ou
classificar. |
Ficou
evidente que o conhecimento dos enfermeiros em relação aos estadiamentos
da UPP está desatualizado, devendo ser incentivadas capacitações e
atualizações sobre o tema. |
|
Araújo
TM; Moreira
MP, Caetano
JÁ. Brasil; 2011 (2). |
Classificar
o risco para UP em pacientes admitidos em UTI e identificar fatores de
risco. |
IV* |
Estudo: Transversal,
quantitativo Instrumento: Escala
de avaliação de risco para úlcera por pressão de Waterlow e formulário
com dados pessoais e clínicos. |
Identificou-se
que 31,7% dos pacientes apresentaram alto
risco para desenvolver UP, 28,6% altíssimo risco e 19% estavam |
Conclui-se
que a maioria dos pacientes apresentou alto ou altíssimo risco para
desenvolver UP, além de fatores de risco que podem contribuir
direta ou indiretamente para o surgimento dessas lesões. |
|
Gomes
FSL, Bastos MAR, Matozinho FP, Temponi
HR, Meléndez GV.Brasil; 2011(3). |
Analisar os
fatores de risco para o desenvolvimento de
úlcera por pressão em pacientes adultos
internados em CTIs. |
IV
* |
Estudo:
Seccional
analítico. Instrumento: Formulário. |
As
maiores frequências de úlcera por
pressão foram encontradas em pacientes que
estavam dentre as categorias: mobilidade (completamente
imobilizado). |
A utilização
dessa escala traduz-se em estratégia importante
no cuidar de pacientes em terapia
intensiva. |
|
|
Avaliar
o conhecimento dos enfermeiros intensivistas sobre úlceras por pressão e
do impacto de um programa educativo sobre os níveis de conhecimento. |
V* |
Estudo:
Um grupo de enfermeiros matriculados em um hospital obteve conhecimento em
três momentos. |
Todos
os enfermeiros que participaram do programa educacional completou o
primeiro teste. |
O
programa educacional resultou em melhores níveis de conhecimento. para
prevenir e gerir as úlceras de pressão era bom inicialmente e melhorado
com um programa educacional, mas logo retornou à linha de base. |
|
Cox
J. Englewood
NJ;
2011(4). |
Determinar
quais os fatores de risco é mais preditivo de úlceras de pressão em
pacientes críticos adultos. |
V* |
Estudo:
retrospectivo descritivo. Instrumento:
sistemas de documentação informatizados. |
Comprimento,
idade de permanência, mobilidade, atrito / cisalhamento, a infusão de
noradrenalina, e doença cardiovascular explicou a maior parte da variação
nas úlceras de pressão. |
Escala
de risco atual de avaliação do desenvolvimento de úlceras de pressão não
pode incluir fatores de risco comuns em adultos criticamente enfermos.
Desenvolvimento de um modelo de avaliação de risco para úlceras de
pressão em pacientes estes se justifica, e poderia ser a base para o
desenvolvimento de uma ferramenta de avaliação de risco. |
|
Elliott
R, McKinley S, Fox V. Austrália;
2008(8). |
Identificar
áreas de melhoria na prevenção de úlceras de pressão, e aumentando a
adoção de estratégias preventivas em uma unidade de terapia intensiva. |
V* |
Estudo: Quasi-experimentais.
Instrumento: Escala
de avaliação de risco para úlcera por pressão Waterlow. |
Os
métodos utilizados para o programa foram altamente eficazes e contribuiu
diretamente para melhorar os resultados dos pacientes. |
O
programa destacou o valor de enfatizar os aspectos essenciais de cuidados
que garantam a segurança dos pacientes e de recuperação dentro de um
ambiente de cuidados de saúde que tem cada vez maior importância dada
tecnologia. |
|
TschannenD,
Bates O, Talsma A, Ying G. Ann
Arbor;
2012 (11). |
Examinar
a relação entre as características do paciente e as características de
saúde ao desenvolvimento de ulcera por pressão. |
III* |
Estudo: Coorte. Instrumento: Dados
dos pacientes. |
As
pontuações na Escala de Braden na admissão, índice de massa corporal
baixa, número de vasopressores, várias cirurgias durante a internação,
o tempo de cirurgia total e risco de mortalidade foram preditores
significativos de úlceras por pressão. |
A
identificação precoce eo reconhecimento de fatores de risco de um
paciente permitem aos enfermeiros em todo o continuum de cuidados para
implementar estratégias de prevenção no momento mais cedo possível,
para ajudar a prevenir e diminuir o desenvolvimento de úlceras de pressão. |
|
Balzer
K. Alemanha; 2007 (12). |
Comparar
a sensibilidade e especificidade das escalas de Norton, Waterlow e Braden
ao identificar pacientes com risco para UP. |
V* |
Estudo: Investigação. Instrumento: Questionário
com as sub-escalas (Norton, Waterlow e Braden). |
|
A
comparação da sensibilidade e especificidade das escalas de avaliação
de risco para UP é importante para identificar a melhor ferramenta de
avaliação para o risco de desenvolver UP. |
|
Shukla
VK, Singh A, Tripathi AK, Jaiswal S, Basu S. Índia; 2008 (13).
|
Identificar
pacientes hospitalizados em risco de desenvolver UP. |
V* |
Estudo: Prospectivo
observacional. |
As
UPs desenvolveram em 20% dos pacientes avaliados em risco muito elevado.
Uma das unidades de maior risco para desenvolvimento de UPs foi à terapia
intensiva. |
A
identificação precoce dos pacientes em risco, usando uma das ferramentas
de avaliação dos riscos, é necessária para garantir a realização
oportuna de intervenções precoces. |
Fonte:
UFF Especialização em Enfermagem em cuidados intensivos Adulto/Idoso.
*Força
de evidência, segundo Cruz (10).
Discussão
dos resultados sobre as evidências científicas:
Não
foram encontrados artigos somente com a temática “mobilização no leito e UP”.
Mas dos artigos selecionados, a mobilização no leito tem relação direta na
prevenção da úlcera por pressão.
Após
a organização dos dados coletados em quadros, foi possível observar que a
ocorrência da UP é comum principalmente no ambiente de alta
complexidade, decorrente da diminuição da mobilidade e restrições no leito,
ocasionando complicações na evolução clinica, altos custos financeiros,
maior tempo de internação, piora na qualidade de vida e aumento na
morbimortalidade desses pacientes (2,4,8).
Em
um levantamento bibliográfico aponta que a mobilização ou mudança de posição
de duas em duas horas são intervenções de enfermagem que devem ser empregadas
em suas rotinas diárias para a prevenção e tratamento da UP (7).
Estudos
mencionam que uma das causas das úlceras por pressão é a imobilidade do
paciente no leito, uma pesquisa (3) demonstra que 69% da população
do estudo que são dependentes para moverem-se apresentam maiores risco para o
desenvolvimento da UP.
Em
outro estudo, demonstrou que a imobilização do paciente no leito pode ser
empregada por prescrição médica, onde há a necessidade de promover o repouso
absoluto ou relativo. Dentre esses motivos podemos citar os procedimentos cirúrgicos
e pós-operatórios que exijam a mobilização reduzida e tornam-se incapazes de
aliviar a pressão sobre proeminências ósseas, deixando os pacientes vulneráveis
ao surgimento da UP (2,11).
Em
todos os estudos selecionados para a revisão de literatura, foi relatada a
importância da identificação dos fatores de risco, pois permite que estratégias
de prevenção sejam elaboradas visando à redução da incidência de úlcera
por pressão.
Uma
pesquisa recomenda considerar como em risco para UP todas as pessoas restritas
ao leito ou cadeira, ou aquelas incapazes de se reposicionarem, para isso
deve-se avaliar todas em risco no momento da admissão e identificar todos os
fatores de risco de cada pessoa, para que se possa direcionar as medidas
preventivas (3).
Portanto,
a avaliação de risco deve ser rotineira, e a equipe de enfermagem tem a
responsabilidade de programar medidas preventivas, no intuito de diminuir o
impacto desse agravo. Contudo, não são atividades de responsabilidade
exclusiva da enfermagem e sim da equipe multiprofissional (4).
Inúmeras
pesquisas apontaram as escalas de avaliação de risco, principalmente a de
Braden como instrumento de avaliação e predição de risco de desenvolver UP, direcionando
as atividades dos profissionais e proporcionando evidências para embasar as ações
de enfermagem. Ressaltando que na
sub-escala de Braden os clientes críticos apresentam maiores riscos para o
desenvolvimento de UP devido sua restrição no leito (2,3,7,12).
Destaca-se
que a maioria das UP poderia ser evitada se houvesse maior conhecimento por
parte dos profissionais sobre as escalas de avaliação de risco e das
principais características dos pacientes mais vulneráveis ao desenvolvimento
de UP (3).
No
levantamento sistematizado de literatura, ainda encontramos resultados sobre a
falta de conhecimento científico da enfermagem em relação à UP, visto que a
prática não é baseada em evidência, dificultando a identificação de seu
desenvolvimento e consequentemente a adoção de medidas preventivas como a
mobilização no leito. Em um estudo (12) apontou que 79,4% dos
enfermeiros obtiveram conhecimento insuficiente. Em contra partida, um estudo da
Nova Zelândia (5) apontou que embora os níveis de conhecimento dos
enfermeiros sejam aceitáveis, contudo, nem sempre é traduzida na prática.
Baseando-se
nessa discussão podemos observar a importância da mobilização no leito em
pacientes de alta complexidade, o conhecimento dos fatores de risco de cada
pessoa e a aplicação de escalas de avaliação de risco tanto na admissão
quanto na assistência rotineira para direcionar as medidas preventivas.
Portanto, cabe ao enfermeiro à elaboração de protocolos de medidas
preventivas de úlceras por pressão e criação de programas de melhoria de
qualidade e comitês de segurança do paciente e outras iniciativas com o
objetivo de diminuir a incidência institucional das úlceras por pressão, bem
como os custos com a prevenção e tratamento.
Sugestões
para a prática da (o) enfermeira (o)
Considerando
que o desenvolvimento da UP, durante a hospitalização, é uma complicação
grave e por esta razão, cabe ao enfermeiro implantar programas de prevenção
que contribui para a redução da frequência das úlceras por pressão e
protocolos de prevenção para as UP, devendo abordar informações (7)
sobre a identificação do cliente, escala de Braden, quadro das áreas susceptíveis
às úlceras, registro de modificações da pele com estágios das úlceras.
Desenvolvimento
de oficinas para enfermeiros que atuam no gerenciamento e para a equipe de
enfermagem também é de suma importância devido à amplitude do problema (11).
O
sucesso da prevenção da UP depende dos conhecimentos baseados em evidência e
habilidades dos profissionais de saúde sobre o assunto.
Conclusão:
Através
desse levantamento na literatura científica não foi identificado nenhum estudo
de enfermeiros discutindo a mobilização no leito no tratamento e prevenção
da úlcera por pressão. Porém, foi observada a preocupação dos enfermeiros
com a mobilização no leito na prevenção e tratamento da úlcera por pressão.
Sugiro
com este trabalho que os profissionais invistam mais na pesquisa científica e
publiquem suas evidências direcionadas
principalmente à prevenção de UP com relação à mobilização no leito,
para o fortalecimento das Práticas Baseadas em Evidências no campo de atuação
da enfermagem, e consequentemente avanços científicos no conhecimento clínico
construído pela enfermagem em nosso país.
Ressalto
a importância da mobilização no leito na prevenção de úlcera por pressão,
tendo como base os conhecimentos científicos sobre o tema para a identificação
correta de pacientes com risco para o desenvolvimento da UP.
Salienta-se
a importância da utilização de escalas de avaliação de risco como escala de
Braden na prática clínica como instrumento útil de predição para o
desenvolvimento de úlcera por
pressão ou sua recidiva.
A
identificação precoce e o reconhecimento dos fatores de risco de um paciente
permite ao enfermeiro programar estratégias de prevenção mais cedo possível
para prevenir ou diminuir o desenvolvimento de UP.
Conclui-se
que há necessária da realização de capacitações e atualizações contínuas
sobre a temática “Úlcera por Pressão” para enfermeiros e equipe de
enfermagem.
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