Journal of Specialized Nursing Care
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Prevention
of central venous catheter related bloodstream infections impregnated by
antiseptics - Sistematic Literature Review
Prevenção
de infecções na corrente sanguínea associada ao cateter venoso central pelos
antissépticos - Revisão Sistematizada da Literatura
Juliana
Silva Marinho. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados
Intensivos Universidade Federal Fluminense (UFF). julymarinho23@gmail.com
Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular
da UFF. isabelcruz@uol.com.br
Abstract:
A major infections that affect patients of intensive care units is a blood
infection associated with the use of central venous catheter. Objective:
To identify nursing research, using strategy PICO (patient, intervention,
comparison and observation - results) to determine the best available evidence
for the reduction of Bloodstream Infection with the choice of antiseptics by the
nurse. Methods: Systematic review of
the use of antiseptic dressings for the prevention of infections in the
databases PubMed and Bireme between the years 2008 to 2012. Results:
We found 235 articles and of these 10 were included in the study. The results
showed that there was researched articles reduction of bloodstream infection
with use of the antiseptic chlorhexidine, 70% ethanol and povidone-iodine.
However, in comparative studies with the other one antiseptic chlorhexidine
showed the greatest potential for reducing infections. Conclusion: Several studies have been conducted, but there is wide
difference between antiseptics. It was concluded that skin antisepsis prior to
venipuncture and dressings impregnated with antiseptic reduced microbial
colonization in all studies presented. Nurses have an important role in ensuring
the quality of care delivered. Recommendation:
The use of chlorhexidine was the most recommended.
Key-words:
Nursing Care, Central Venous Catheterization and Intensive Care
Resumo:
Uma das principais infecções que acometem os pacientes das unidades de terapia
intensiva é a infecção sanguínea associada ao uso do cateter venoso central.
Objetivo: identificar
a produção científica de enfermagem, utilizando a estratégia PICO (paciente,
intervenção, comparação e observação - resultados) para determinar melhor
evidência disponível para a redução da Infecção da Corrente Sanguínea com
a escolha dos antissépticos pelo enfermeiro. Método:
Revisão
sistemática sobre o uso de antisséptico nos curativos para prevenção de
infecções nas bases de dados Bireme e PubMed entre os anos 2008 a 2012. Resultados:
Foram encontrados 235 artigos e destes 10 foram incluídos no estudo. Os
resultados dos artigos pesquisados mostraram que houve redução de infecção
da corrente sanguínea com o uso dos antissépticos clorexidina, álcool a 70% e
povidona-iodo. Porém, nas pesquisas comparativas de um antisséptico com o
outro a clorexidina mostrou maior potencial para redução das infecções. Conclusão:
Diversos
estudos já foram realizados, porém não há ampla diferença entre os antissépticos.
Concluiu-se que a antissepsia da pele antes da punção venosa e os
curativos impregnados com antisséptico reduziu a colonização microbiana em
todos os estudos apresentados. Os enfermeiros têm uma importante participação
na garantia da qualidade da assistência prestada.
Recomendação: O uso da clorexidina foi o mais recomendado.
Palavras-chave:
Cuidado de Enfermagem, Cateterismo Venoso Central e Cuidados Intensivos.
Introdução
O
Cateter Venoso Central (CVC) é um dos dispositivos mais utilizados no processo
terapêuticos dos pacientes que se encontram hospitalizados, principalmente em
centros de terapia intensiva onde o seu uso é mais frequente, isto porque
possibilita a administração contínua de fluidos intravenosos, medicamentos,
nutrição parenteral (NP) prolongada, hemoderivados e quimioterapia, monitorização
hemodinâmica invasiva da pressão venosa central, pressão da artéria
pulmonar, medição de débito cardíaco e em algumas circunstâncias usado também
para a hemodiálise. 1
A
sepse é um processo de resposta inflamatória sistêmica à infecção. É a
principal causa de morte em unidades de terapia intensiva (UTI). O cateter
venoso central é uma importante porta de entrada para os microorganismos que ao
atingirem a corrente sanguínea causam bacteremia e consequentemente elevam as
morbimortalidade e o tempo de internação e os dos pacientes. 2-3
O
cateter venoso central traz como principal complicação a infecção
relacionada ao seu uso, que apresenta maior risco para o paciente de terapia
intensiva, pois há maior morbidade e mortalidade. A prevenção durante os
procedimentos no acesso vascular, por vezes, é negligenciada durante a prática
profissional do enfermeiro.
O
presente estudo justifica-se pela necessidade de buscar evidências científicas
para a prevenção da infecção associada ao cateter venoso central pelos
enfermeiros de terapia intensiva. As infecções por CVC ainda possuem altos índices,
sendo relevante discutir medidas preventivas durante a instalação e manutenção.
O presente estudo objetiva identificar a produção científica de enfermagem,
utilizando a estratégia PICO (paciente, intervenção, comparação e observação
- resultados) para determinar melhor evidência disponível para a redução da
Infecção da Corrente Sanguínea com a escolha dos antissépticos pelo
enfermeiro. Para
guiar o estudo formulou-se a seguinte questão clínica: No cliente de alta complexidade, qual é a eficácia dos cuidados com o
cateter venoso central utilizando curativos com clorexidina 2% em comparação
com o álcool 70% ou o povidona-iodo para a redução do potencial para infecção?
ACRÔMIO
P-
Cliente de alta complexidade em uso de cateter venoso central
I-
Cuidados com o cateter usando curativo com clorexidina 2%
C-
curativos com álcool 70% ou povidona-iodo
O-
Redução do potencial para infecção
Metodologia
Trata-se
de uma pesquisa bibliográfica computadorizada do tipo revisão de literatura.
Os artigos científicos de enfermagem foram retirados de periódicos
estrangeiros do US National Library of Medicine (PubMed) e dos periódicos
nacionais encontrados nas bases de dados Biblioteca Virtual de Saúde (Bireme)
publicados com recorte temporal de 2007 a 2012. Com base na questão clínica,
utilizou-se os seguintes descritores: Cuidados de Enfermagem, Cateterismo Venoso
Central, Terapia Intensiva, Nursing Care, Central Venous Catheterization and
Intensive Care. A combinação dos componentes da estratégia PICO: (P) AND (I)
AND (C) AND (O) foram P: pacientes adulto/idoso de alta complexidade em unidades
de terapia intensiva em uso do cateter venoso central; I: cuidados de enfermagem
com o CVC com uso de clorexidina 2%; C: em comparação com o álcool 70% e a
povidona-iodo; O: reduzindo o potencial de infecções. A
pesquisa bibliográfica foi realizada no período de maio a outubro de 2012.
Os
critérios de inclusão foram: artigos de enfermagem disponíveis na íntegra
sob a combinação dos componentes da estratégia PICO em pacientes adultos de
alta complexidade em uso de cateter venoso central, impregnado com os antissépticos
clorexidina 2%, álcool a 70% e povidona-iodo e redução das taxas de infecção,
publicados em inglês e português.
Totalizou-se 235 publicações. Na base Bireme foram 79 publicações, sendo utilizados apenas quatro artigos em português e no PubMed 156 publicações, selecionado apenas seis das pesquisas em inglês, conforme os critérios de inclusão.
Síntese
das evidências científicas
Para o estudo em questão, selecionou-se 10 artigos científicos dos
quais quatro em idioma Português e seis em Inglês. A Tabela 1 apresenta uma
sinopse dos principais aspectos analisados nas publicações.
Dos quatro estudos de revisão sistemática, dois apontavam o álcool
como um agente beneficiador da redução da infecção por CVC. O álcool a 70%
tem sido utilizado pelo seu baixo custo, boa eficácia e aceitabilidade. Uma das
pesquisas mostrou que o uso de álcool etílico a 62% para a limpeza da pele
antes da punção reduziu os riscos de contaminação de 24% para 8%. Esta por
fim concluiu que a melhor evidência para a preparação da pele é o uso de uma
solução antisséptica adequada, como a clorexidina, tintura de iodo ou álcool
isopropílico a 70% em pacientes menores que dois meses de idade, respeitando a
secagem de tempo recomendado para as soluções. 4-7
Uma pesquisa de revisão comparou o gluconato de clorexidina com o
povidona-iodo, 70% de álcool isopropílico, álcool isopropílico (DuraPrep) na
preparação da pele e evidenciou efeitos significativos nas taxas de infecção
quando o gluconato de clorexidina era usado.
De acordo com as recomendações nacionais e internacionais, a
inserção do cateter deve ser feita com técnica asséptica e com a utilização
de barreiras, como máscara, luvas estéreis, avental e campos estéreis. A
preparação da pele antes da inserção do cateter venoso central e nas trocas
de curativo deve ser preferencialmente realizada com clorexidina alcoólica 2%,
pois estudos demonstraram que a utilização da mesma antes da inserção e
durante as trocas de curativo está associada a uma menor incidência de
colonização e incidência de infecções na corrente sanguínea quando
comparada ao uso da polivinilpirrolinoda (PVP-I) 10% alcoólico. Embora a PVP-I
alcoólico também possa ser utilizada. 6,7
Os estudos observacionais diferiram-se seus resultados. O uso de
clorexidina impregnado no curativo de CVC, sendo trocados semanalmente,
apresentou igual efeito de desinfecção com solução de iodo-povidona. O
controle da infecção por cateter dá-se não só pela solução de preparação
da pele, como também a lavagem das mãos, a antissepsia feita usando fricção
em um movimento de torção, escolha do sítio de punção, entre outros.
Concluiu que o mais significativo para o controle da infecção é quando o
enfermeiro está focado no processo e não nos produtos utilizados. 8
Um questionário foi elaborado para avaliar o nível de conhecimento dos
enfermeiros da UTI sobre o Guideline de prevenção de infecção associado ao
cateter venoso central. Uma das questões tratava da escolha da solução para
antissepsia da pele antes da inserção do cateter. Os enfermeiros escolheram a
solução alcoólica de clorexidina 0,5% ao invés da solução aquosa de
clorexidina 2% que é a recomendada pelo Guideline. 9
Um método sobre os cuidados com o cateter profundo baseado em evidências
desenvolvido no estado de Michigan, EUA levou a uma redução de 66% de infecções
associadas à corrente sanguínea. O método foi um programa denominado
‘programa Hopkins’ que tem três elementos fundamentais: o programa de
segurança baseado em questões de segurança dos pacientes a nível local, o
programa é um modelo traduzido para Prática em Evidência que fornece guias
comportamentais para implementar o cuidado baseado em evidências e o outro
elemento é um sistema rigoroso para medir, relatar e melhorar os resultados.
Foram mostradas aos enfermeiros, durante um treinamento, as intervenções que têm
alto impacto sobre os resultados de prevenção existentes para infecção, tais
como: lavar as mãos, limpar a pele com clorexidina, utilizar precaução de
barreiras, evitar o sítio femoral e remover as linhas desnecessárias. 10
Um estudo do tipo coorte realizado para avaliar a incidência e fatores
de risco de infecção da corrente sanguínea em pacientes renais que
necessitava de um acesso venoso profundo para fazer hemodiálise, relatou que a
antissepsia da pele antes da inserção do cateter foi realizada com solução
alcoólica 70%, e que os fatores de risco para o desenvolvimento de infecções
foram a implantação do cateter na veia jugular interna, tempo de cateter e
tempo de internação. 11
Ao
analisar a freqüência de infecção relacionada ao cateter na utilização do
filme transparente de poliuretano, a pesquisa feita em pacientes internados
padronizou a antissepsia da pele com três movimentos firmes no sentido horário
com gazes estéreis embebidas em clorexidina alcoólica a 0,5% em todos os
curativos e ao final do estudo o filme transparente de poliuretano permitiu a
visualização constante do sítio de saída possibilitando a troca dos
curativos em intervalos maiores. O tempo de duração do cateter foi a causa da
maioria das infecções na corrente sanguínea. 12
Tabela
1- Publicações localizadas nas bases de dados. Niterói, 2012
|
Autor
(es), Data e País |
Objeto
da pesquisa |
Força
da evidência |
Tipo
do estudo e instrumentos |
Principais
achados |
Conclusões
do autor (es) |
|
Hatler,C.
Buckwald,L. Allison,Z.S.Taylor,C.M. Novembro,2009. |
Enfermeiros
e pacientes em uso de CVC |
B |
Estudo
observacional/ Formulários |
Poucas
diferenças foram encontradas em curativos comuns em comparação com os
curativos impregnado de clorexidina |
Os
esforços para o controle de infecção são mais apropriados quando
focado processo e não nos produtos utilizados. |
|
Labeau,S.
Vereecke,A. Vandijck,DM. Claus,B. Blot,SI. Janeiro,2008.
Bélgica |
Enfermeiros
da UTI |
B |
Observação
de resultados terapêuticos/ Questionário |
Os
enfermeiros escolheram a solução alcoólica de clorexidina 0,5% ao invés
da solução aquosa de clorexidina 2% recomendada pelo Guideline |
O
questionário é confiável e tem validação de conteúdo, podendo ser
usado para melhorar programas educacionais para enfermeiros de UTI. |
|
Chan,RJ.
Alexander,A.Rickard,CM. Austrália,
2012 |
Pacientes
em uso de cateter venoso profundo de um hospital oncológico |
A |
Relato
de caso e Revisão Sistemática/ artigos científicos |
A
eficácia da clorexidina impregnada nos curativos reduz as infecções de
corrente sanguínea relacionadas ao cateter |
A
clorexidina é uma intervenção de baixo custo e simples e mostrou que
seu uso reduz as incidências de infecções relacionadas ao cateter. |
|
Sievert,D.
Armola,R. Halm,MA Março,2011.USA |
Pacientes
em unidades de terapia intensiva |
A |
Revisão
sistemática/ principais base de dados |
Gluconato
de clorehexidina foi comparado com povidona-iodo, 70%
de álcool isopropílico, álcool isopropílico na preparação da pele. O
estudo revelou efeitos significativos de gluconato
de clorexidina nas taxas de infecção. |
Em
unidades de terapia intensiva é claramente necessário documentar a eficácia
de intervenções do gluconato de clorexidina na redução das infecções. |
|
Halm,
M. Hickson, T. Stein,D. Tanner,M. VandeGraaf,S. Julho,2011.
|
Cateteres
centrais de pacientes hospitalizados |
A |
Revisão
Sistemática/ artigos científicos |
O
uso de álcool etílico a 62% para limpeza da pele antes da punção
reduziu os riscos de contaminação de 24% para 8%. |
Clorexidina
alcóolica >0.5%, tintura de iodo ou álcool 70% podem ser utilizados,
respeitando o tempo de secagem de cada um. |
|
Goesche,
CA. USA,
2011. |
Pacientes
de uma unidade de terapia intensiva |
B |
Relato
de coorte |
As
intervenções que têm alto impacto sobre os resultados de prevenção
existentes para infecção são: lavar as mãos, limpar a pele com
clorexidina, utilizar precaução de barreiras, evitar o sítio femora e
remover as linhas desnecessárias. |
Enfermeiros
na liderança devem estar preparados para enfrentar falhas diárias,
aprender com eles e compartilhar o que aprendeu. |
|
Mendonça,
KM. Neves, HCC. Barbosa, DFS. Souza, ACS. Tipple, AFV. Prado, MA. Junho,
2011. Brasil |
Equipe
de enfermagem |
A |
Revisão
Sistemática/ textos e artigos científicos, normativas atuais nacionais e
internacionais |
O
álcool a 70% tem sido utilizado pelo seu baixo custo,
boa eficácia e aceitabilidade. |
A
antissepsia deve ser ampla, com sentido unidirecional, e a sua eficácia
depende da fricção por
30 segundos, Outro fator a ser considerado é o tempo de
espera da secagem do antisséptico antes da realização da punção |
|
Fram,DS.Taminato,M.
Ferreira,D. Neves,L. Belasco,AGS.Barbosa,DA. Brasil,2009 |
Prevenção
de infecções em hemodiálise |
A |
Revisão
Sistemática/ artigos científicos |
A
antissepsia da pele deve ser preferencialmente realizada com clorexidina
alcoólica 2%, mas a polivinilpirrolinoda (PVP-I)10% alcoólico também
pode ser utilizado. |
O
uso de clorexidina antes da inserção do cateter está associado à menor
colonização quando comparado ao uso de PVP-I alcoólico |
|
Silveira
RC,Braga FT,Garbin LM, Galvão CM |
Pacientes
submetidos ao transplante de células-tronco hematopoéticas com cateter
venoso central |
C |
Série
de casos |
A
antissepsia da pele foi realizada em três movimentos firmes no sentido
horário com gazes estéreis embebidas em clorexidina alcoólica a 0,5% em
todos os curativos analisados |
O
filme transparente
de poliuretano permitiu a visualização constante
do sítio de saída e a troca com intervalos maiores. |
|
Grothe,C.
Belasco,AGS. Bittencourt,ARC. Vianna,LAC. Sesso,RCC. Barbosa,DA. Fevereiro,2010.Brasil |
Pacientes
em uso de cateter venoso central |
B |
Estudo
de Coorte |
A
desinfecção da pele no local da inserção do cateter foi realizada com
solução alcoólica 70% |
Os
fatores de risco para o desenvolvimento de infecções neste estudo foram:
a implantação do cateter na veia jugular interna, tempo de cateter e
tempo de internação |
Discussão
A maioria dos estudos apontou o uso da
clorexidina como à melhor opção de solução para antissepsia da pele (Nivel
de evidência A). O álcool pode ser utilizado como substituto da clorexidina,
principalmente nos casos do paciente apresentar reação alérgica ao
componente.
Os resultados dos artigos pesquisados mostraram que houve redução de
infecção da corrente sanguínea com o uso dos antissépticos clorexidina, álcool
a 70% e povidona-iodo. Porém, nas pesquisas comparativas de um antisséptico
com o outro a clorexidina mostrou maior potencial para redução das infecções.
A literatura é ampla na avaliação dos antissépticos antimicrobianos, porém
os autores pesquisados nos estudos supracitados usam as principais soluções:
álcool a 70%, PVPI e clorexidina. Outros autores definem a ação bacteriostática
da clorexidina quando em baixas concentrações, mas em altas concentrações a
clorexidina tem rápida ação bactericida, sendo mais eficaz se comparado aos
demais antissépticos. 13
Intervenções de enfermagem são fundamentais para o controle da infecção
pelo cateter. A troca dos curativos deve ser feita de maneira estéril, com a
higienização das mãos e técnica asséptica. Conhecer os efeitos das soluções
de escolha para realizar o curativo do CVC é primordial para o controle de
infecção pelos enfermeiros, que são os principais agentes que manipulam os
cateteres. A administração de soluções farmacológicas em acesso venoso
profundo pode ser feita também pelos técnicos de enfermagem sob supervisão do
enfermeiro. Para tal ação é necessário qualificar e treinar a equipe
apontando a importância da desinfecção das conexões antes da administração
de qualquer fármaco. A compreensão por parte da equipe sobre os métodos
adequados ajuda na inserção de novas práticas para o melhor cuidado do
profissional e contribui com práticas seguras, visando à segurança do cliente
de alta complexidade em uma UTI. 13
Programas educacionais e treinamento específico para os enfermeiros
foram realizados em algumas pesquisas. Este tipo de orientação ajuda a
garantir que toda a equipe de cuidados esteja ciente dos comportamentos
esperados que a evidência traduz na prática. 9,10
Uma
medida para tornar o processo de cuidados padronizado e baseados em evidência
entre os enfermeiros é a inserção de protocolos institucionais, para orientar
a manipulação de cateteres centrais. Os protocolos devem ser revisados e
disponíveis para a equipe em linguagem clara e simples. 15
A escolha do sítio de inserção do cateter foi relatada em sete
pesquisas, sendo a veia subclávia o local de prioridade para a punção. O
procedimento de inserção do CVC é feito pelo médico, porém o enfermeiro
pode participar da escolha do sítio juntamente com a equipe. Antes da inserção
do cateter, faz-se necessário a preparação local da pele com solução antisséptica.
5,6,9-15
Sobre a utilização de curativos antimicrobianos ou antibioticoprofiláxicos,
dois estudos alegaram redução nas taxas de infecção. Outro estudo traz um
risco ao optar por estes curativos, pois há a possibilidade de proliferar bactérias
multirresistentes. 12,14
Equipamentos de proteção configuram uma prática segura tanto para o
profissional quanto para o paciente. Optar por técnicas assépticas durante o
manuseio do cateter, assim como a desinfecção do injetor lateral para a
administração de medicamentos reduz significativamente as taxas de infecção
associada ao cateter venoso central. 10
Prevenir uma infecção na corrente sanguínea associada ao cateter
diminui o tempo de internação do paciente e os riscos de complicação do
quadro clínico e melhora os indicadores de qualidade da assistência prestada,
além de não gerar mais custos pessoais e institucionais. A responsabilidade do
enfermeiro está na execução e monitoramento das suas intervenções. O
enfermeiro que conhece os índices de infecção do seu setor e os monitora
possui uma qualidade notável, pois o mesmo buscar a melhor prática, nos
estudos científicos, para oferecer o melhor tratamento possível ao paciente de
alta complexidade contribuindo assim com o controle de infecção e
consequentemente diminui o tempo de internação e o risco de complicações do
quadro clínico.
Resposta
Baseada em Evidência Científica
Na maioria dos estudos pesquisados, foi possível encontrar evidências
científicas para os cuidados dos enfermeiros com o cateter venoso central. O
Enfermeiro é o principal agente controlador de infecções hospitalares em
geral, pois informa aos demais membros da equipe as medidas de prevenção do
controle de infecção. Como na maioria dos casos o manuseio do CVC é feito
pelo enfermeiro e a sua prescrição para a manipulação adequada dos cateteres
faz-se necessária. Desta forma, evita aumentar riscos de complicações para o
paciente.
O
enfermeiro intensivista constantemente manipula cateteres centrais, pois estes são
os dispositivos mais utilizados com a finalidade de tratamento por fluidoterapia.
As medidas preventivas para a infecção de acordo com os estudos apontam para a
higienização das mãos antes da manipulação dos cateteres. O enfermeiro tem
um papel importante na decisão de escolha da solução asséptica mais adequada
para o uso no curativo de punção venosa profunda.
A
antissepsia da pele antes da inserção do cateter venoso central e nas trocas
dos seus curativos deve ser realizada segundo recomendação a solução alcoólica
de clorexidina a 0,5% com técnica estéril, respeitando o tempo de secagem de
um minuto, assim como aplicar a solução com movimentos firmes fazendo fricção
(Grau A de recomendação).
Sobre as mudanças na prática do
enfermeiro, evidenciou-se através de estudos a importância da educação
continuada e de uma equipe treinada. O uso de protocolos pelas instituições
auxilia na prevenção das infecções.
Nível de evidência A, recomenda-se escolher a veia subclávia direita
com sítio de punção profunda do que a jugular e a femoral.
Conclusões
A partir da análise dos resultados,
conclui-se que a antissepsia da pele antes da punção venosa e os curativos
impregnados com antisséptico reduziu a colonização microbiana em todos os
estudos aqui apresentados. Entretanto, as pesquisas não investigaram a eficácia
de cada uma das soluções especificamente.
Soluções com clorexidina >0,5% apresentaram bons resultados,
reduzindo as taxas de infecção associadas ao cateter, tanto antes quanto
depois da sua inserção. Recomenda-se que o enfermeiro realize a antissepsia da
pele e troca de curativos com solução de clorexidina a 2%, pois em alta
concentração consegue-se a atividade bactericida necessária para impedir a
contaminação do cateter. O álcool pode ser usado como uma alternativa caso a
clorexidina não se encontre disponível, ou se o paciente é alérgico ao
composto.
Os enfermeiros têm uma importante participação na garantia da
qualidade da assistência prestada, pois são deles que advém realizar práticas
seguras e resolutivas com base em conhecimentos científicos.
A redução das taxas de infecção associadas ao cateterismo venoso
central, como um resultado esperado, é viável quando a intervenção de
enfermagem é voltada aos cuidados com o cateter desde a escolha do local de
inserção, a antissepsia no local, a opção das soluções antissépticas, a
cautela na manutenção do cateter, entre outros, são aplicados adequadamente.
Considerando que o enfermeiro é o principal envolvido na manutenção e
retirada do CVC, o mesmo deve ser orientado constantemente sobre os métodos e
processos para oferecer qualidade na sua assistência visando obter resultados
positivos ao cliente de alta complexidade.
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