Journal of Specialized Nursing Care
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Nurses’ performance on preventing the risk of
infection caused by the use of central venous catheter in the highly complex
customer - Dressing a systematic review of the literature.
Atuação
do enfermeiro na prevenção do risco de infecção causada pelo uso de cateter
venoso central no cliente de alta complexidade – Curativo uma Revisão
Sistematizada da Literatura
Renata
de Freitas Estevão da Graça.
Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados
Intensivos Adulto e Idoso / Universidade Federal Fluminense (UFF). renatafeg@gmail.com
Profa.
Dra. Isabel Cruz.
Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br
Abstract: The choice of the theme risk
related to central venous catheter (CVC) infection in highly complex client was
based on the facts of the nurse be responsible for carrying out the sterile
dressing and that the dressing is an effective means of protecting the
colonization of the insertion site by bacteria and an important tool for the
reduction of the bloodstream infection. Objective: To conduct a
systematic review of the literature to guide the nurse about the best dressing
for the CVC. Method: Literature review conducted through electronic
search in databases and virtual libraries, understood in the period 2009 to
2014. We selected 10 articles, 6 and 4 foreign national, as the sample to be
analyzed. The results were analyzed in relation to studies that fitted the
theme of evidence-based practice. Results: The dressing with gauze and
tape has greater absorption of exudate, presents possibility of developing
local reaction in the contact areas of the tape with skin and your exchange
must be made less than or equal to 48 hours; the transparent film should be
changed every 7 days, has good acceptance for being impervious to personal
hygiene, offers better visualization of the ostium and is impractical for
patients with profuse sweating; the use of chlorhexidine impregnated dressing
is associated with cases of hypersensitivity, skin maceration and hyperemia,
presents conflicting results regarding prevention of infection associated with
CVC. Conclusion: The literature review on the subject revealed
inconsistency studies about the best type of dressing to prevent the risk of
infection related to CVC in critically ill patients. However, the available studies
guide the intensive care nurses, who are responsible for evaluating the ostium
of the puncture, choose the best dressing for specificity / individuality of
each patient.
Key-words: Dressing, Central Venous Catheters, Chlorhexidine.
Resumo
A
escolha da temática risco de infecção relacionado ao cateter venoso central (CVC)
no cliente de alta complexidade baseou-se nos fatos de o enfermeiro ser o
responsável pela realização do curativo estéril e de que o curativo é um meio
eficaz de proteger o sítio de inserção da colonização por bactérias e uma
importante ferramenta para redução da infecção de corrente sanguínea. Objetivo:
realizar uma revisão sistematizada da literatura para orientar o enfermeiro
sobre qual o melhor curativo para o CVC. Método: Revisão bibliográfica realizada
através da busca eletrônica em bases e bibliotecas virtuais, compreendida no período
de 2009 a 2014. Foram selecionados 10 artigos, sendo 6 estrangeiros e 4 nacionais,
para compor a amostra a ser analisada. Os resultados foram analisados em
relação aos estudos que se adequavam à temática da prática baseada em
evidências. Resultados: O
curativo com de gaze e fita possui maior absorção de exsudato, apresenta
possibilidade de desenvolver reação local nas áreas de contato da fita com a pele
e sua troca deve ser feita com tempo menor ou igual a 48h; o filme transparente
deve ser trocado a cada 7 dias, possui boa aceitação por ser impermeável para
higiene pessoal, oferece melhor visualização do óstio e é inviável para
pacientes com sudorese abundante; o uso do curativo impregnado de clorexidina é
associado a casos de hipersensibilidade, maceração da pele e hiperemia,
apresenta resultados conflituosos em relação à prevenção da infecção associada
ao CVC. Conclusão: A revisão da
literatura sobre o tema revelou inconsistência de estudos acerca do melhor tipo
de curativo para prevenção do risco de infecção relacionada ao CVC em pacientes
críticos. Porém, os estudos disponíveis orientam os enfermeiros de terapia
intensiva, que são os responsáveis por avaliar o óstio da punção, a escolher o
curativo para especificidade/individualidade de cada paciente.
Palavras-chaves:
Curativo, Cateter Venoso
Central, Chlorhexidina.
Introdução
O uso do cateter venoso central (CVC) no ambiente
hospitalar tem sido realizado amplamente para a prática clínica, no cliente
crítico. O CVC pode ser utilizado para diversas finalidades, tais como: infusão
de grandes volumes, monitorização hemodinâmica, hemodiálise, uso de drogas
vasoativas, quimioterapia, administração de nutrição parenteral. (1- 5)
No entanto, essa utilização expõe o paciente a uma série de
complicações e ao risco de infecção relacionada ao cateter venoso central (IRCVC).
Em pacientes em hemodiálise através do CVC o risco de infecção é maior que para
pacientes submetidos a hemodiálise por fístula arteriovenosa. A infecção de
corrente sanguínea (ICS) é uma causa importante de morbidade e mortalidade. (1-3,
6- 9)
As ICS estão associadas ao prolongamento das internações
hospitalares, acarretando maior exposição a antibióticos e aumento dos custos hospitalares.
3, 5, 9.
Portanto, práticas para diminuir as taxas de infecção, para
melhorar a segurança dos pacientes e da qualidade dos cuidados são fundamentais,
tais como: higienização das mãos, precaução máxima de barreira durante a
punção, escolha do sítio de punção, anti-sepsia da pele no local de inserção,
oclusão do óstio do CVC com curativo estéril, avaliação diária do óstio e da
necessidade do cateter. (1, 2, 5, 8-10)
Atualmente existem diversos curativos no mercado, que
variam na durabilidade, facilidade para aplicação, intervalo de troca,
transparência, reação cutânea e capacidade para prevenir infecções. (2, 7,
8)
A escolha da temática risco de infecção relacionado ao CVC
no cliente de alta complexidade baseou-se nos fatos de o enfermeiro ser o
responsável pela realização do curativo estéril e de que o curativo é um meio
eficaz de proteger o sítio de inserção da colonização por bactérias e uma
importante ferramenta para redução da ICS.
O objetivo do estudo foi realizar uma revisão sistematizada
da literatura para orientar o enfermeiro sobre qual o melhor curativo para o
CVC.
Pergunta Clínica:
Para
o cliente de alta complexidade com o diagnóstico de Risco de infecção
relacionado ao CVC, qual a intervenção de enfermagem mais eficaz para sua
resolução?
Quadro 1: Estratégia PICO
|
Acrômio |
Definição |
Descrição |
|
P |
Paciente ou diagnóstico de enfermagem ou diagnóstico médico |
Paciente crítico em uso de CVC. |
|
I |
Prescrição |
Curativo. |
|
C |
Controle ou Comparação |
Curativos: transparente / gaze e fita / clorexidina. |
|
O |
Resultado |
Prevenção do risco de infecção do CVC. |
Metodologia
Tratou-se de uma pesquisa bibliográfica realizada
nas bases dados LILACS e MEDLINE via PubMed. Para esta, foram considerados os artigos
publicados entre 2009 e 2014. Foram utilizados os seguintes termos de busca
controlados (keywords/descritores): dressing,
central venous catheters, chlorhexidine / curativo, cateter venoso central, e
chlorhexidina.
Utilizando os operadores booleanos (AND e OR)
em combinação dos componentes da estratégia PICO:(P) AND (I) AND (C) AND (O),
foram realizados os seguintes cruzamentos: curativo e
cateter venoso central AND (instance:"regional") AND (
db:("LILACS")) AND (instance:"regional") AND (
jd:("ENFERMAGEM") AND year_cluster:("2009" OR
"2010" OR "2011" OR "2012" OR "2014"));
("bandages"[MeSH Terms] OR "bandages"[All Fields] OR
"dressing"[All Fields]) AND ("veins"[MeSH Terms] OR "veins"[All
Fields] OR "venous"[All Fields]) AND ("catheters"[MeSH
Terms] OR "catheters"[All Fields] OR "catheter"[All
Fields]); (("chlorhexidine"[MeSH Terms] OR
"chlorhexidine"[All Fields]) AND ("bandages"[MeSH Terms] OR
"bandages"[All Fields] OR "dressing"[All Fields]) AND
("catheters"[MeSH Terms] OR "catheters"[All Fields] OR
"catheter"[All Fields]) AND ("infection"[MeSH Terms] OR
"infection"[All Fields])) AND "loattrfree full text"[sb].
Somados os resultados das duas bases, foram
encontrados 449 artigos. Os
critérios para inclusão foram: artigos publicados em periódicos online, cujo
tema vai ao encontro da pesquisa; free full text; texto completo; publicados a
partir de 2009. Os critérios para exclusão: paciente pediátrico ou neonato
crítico; editoriais; resumos; textos incompletos; cartas ao editor; e cateter
de longa permanência.
Após aplicação dos critérios, procedeu-se à leitura
sistemática dos resumos das referências, buscando analisá-las, encontrar e
selecionar aqueles trabalhos cujo conteúdo fosse condizente com a questão
levantada pela pergunta clínica, cujos pontos cruciais foram descritos na
estratégia PICO descrita acima. Após a seleção do material, foram eleitos 10
artigos, sendo 6 estrangeiros e 4 nacionais.
Os resultados foram dispostos em um quadro sinóptico e os
artigos classificados de acordo com o grau de recomendação e nível de evidência
por tipo de estudo.
Síntese
de evidências científicas
Para classificação da força de evidência foi utilizada como
referência a escala de acordo com o Jornal American Medical Association.(11)
Quadro
2 – Síntese das
evidências científicas, Rio de Janeiro, 2014.
|
Autor(es), Data e País |
Objetivo da pesquisa |
Força de evidência |
Tipo de estudo &
instrumento |
Principais achados |
Conclusões do autor (es) |
|
Pedrolo E. Danski M. Vayego S. Oliveira G. Boostel R. 2014. Brasil.1 |
Identificar fatores relacionados à ocorrência
de infecção, reação local e a má fixação de curativos para cateter venoso
central |
Nível 1 Grau A |
Ensaio clínico randomizado. |
85
pacientes (43 curativo de clorexidina; 42 curativo de gaze e fita). |
Ambos
os curativos são efetivos para cobertura de cateter venoso central e podem
ser utilizados com essa finalidade |
|
Pedrolo E. Danski MTR Mingorance P. Lazzari LSM. Johann DA. 2010. Brasil.2 |
Avaliar a eficácia dos
curativos de gaze e fita e filme transparente de poliuretano para cobertura
de cateteres venosos centrais. |
Nível 1 Grau A |
Ensaio clínico controlado
randomizado. |
A amostra foi composta por
21 cateteres, utilizados por clientes maiores de 18 anos, submetidos a
inserção de cateteres não-tunelizados, que foram incluídos no estudo nas
primeiras 24 horas de internação na UTI. |
O tipo de curativo não
diminui a incidência de infecção relacionada ao cateter, a capacidade de
fixação é semelhante, o curativo de gaze e fita possui capacidade de absorção
de exsudato, porém apresenta probabilidade maior de desenvolver reação local. |
|
Tarpatzi A. Avlamis A. Papaparaskevas J. Daikos GL. Stefanou I. Katsandri A. Vasilakopoulou A. Kalliopi S. Chatzigeorgiou KS. Petrikkos GL. 2012. Grécia.3 |
O objetivo deste estudo foi
avaliar a incidência e os principais fatores de risco de colonização do
cateter (CC) e infecção de corrente sanguínea relacionada a catetéres (CRBSI)
relacionado a CVC em um hospital. |
Nível 2 Grau A. |
Estudo observacional,
prospectivo. |
Durante o período de estudo,
um total de 340 pacientes, com um número igual de CVC foram incluídos no
estudo. |
O uso de CVC para o menor
tempo possível, a boa higiene das mãos e mudança de CVC em intervalos de
menos de 48 horas são práticas de prevenção de infecções que precisam ser
seguidas. |
|
Storti M. 2011. Itália.4 |
O objetivo deste estudo é
comparar, em a eficácia, do curativo em poliuretano transparente contra gaze
estéril. |
Nível 3 Grau C |
Revisão bibliográfica |
Em geral, foram encontrados
132 documentos, dos quais apenas 5 consideradas relevantes. |
A partir da análise da documentação
não é possível tirar uma conclusão que recomenda um dos dois tipos de
curativo. No momento não há nenhuma indicação sobre a escolha do curativo
para o local de inserção do CVC entre a gaze estéril contra o transparente de
poliuretano adesivo. |
|
Safdar N. O’Horo JC. Ghufran A. Bearden A. Didier ME. Chateau D. Maki DG. 2014. Holanda 5 |
Avaliar a eficácia de um
curativo impregnado com clorexidina na prevenção da colonização relacionada a
cateter venoso central e CRBSI usando meta-análise |
Nível 1 Grau A. |
Meta-análise. |
Os estudos incluídos foram
estudos prospectivos randomizados que comparam um curativo impregnado com
clorexidina com cuidado local convencional. Os nove ensaios matriculados
6.067 pacientes com um total de 11.214 cateterismos; 5586 cateteres em 2984
pacientes receberam um curativo impregnado com clorexidina e 5628 cateteres
em 3083 pacientes receberam cuidados local convencional. |
Nossas análises apoiar o uso
rotineiro de um curativo impregnado com clorexidina na prevenção de CRBSI
como parte de uma abordagem global para reduzir CRBSI. |
|
Camins BC. Richmond AM. Dyer KL. Zimmerman HN. Coyne DW. Rothstein M. Fraser VJ. 2010. EUA.6 |
Um estudo prospectivo, não
cego, a intervenção cruzado para determinar a eficácia de um curativo de
espuma impregnada de clorexidina para reduzir a taxa de CRBSI entre os
pacientes em hemodiálise. |
Nível 1 Grau A. |
Ensaio clínico controlado e
randomizado. |
Um total de 121 pacientes
submetidos a diálise, através de cateteres venosos centrais túnel recebeu a
intervenção durante o julgamento. |
O uso de um curativo de
espuma impregnada de clorexidina não diminuiu a incidência de CRBSI entre os
pacientes com cateteres venosos centrais de túnel que foram submetidos a
hemodiálise. |
|
Barros L. Arenas V. Bettencour R. Diccini S. Fram Dayana. Belasco A. Barbosa D. 2009. Brasil.7 |
Avaliar a efetividade de
dois tipos de curativos utilizados em cateter venoso central (CVC) em
pacientes submetidos à hemodiálise; identificar a taxa de infecção no local
de saída e de bacteremia comparando o curativo com gaze e micropore em
relação ao filme transparente. |
Nível 1 Grau A. |
Ensaio clínico randomizado
controlado. |
Foi utilizada uma lista
aleatória de seqüência de curativos, para alocar os 66 pacientes em dois
grupos (33 no Grupo 1 e 33 no Grupo 2). |
O uso do filme transparente
não proporcionou redução de infecção, porém a análise qualitativa deste tipo
de curativo teve melhor aceitação pelos pacientes e profissionais da Unidade
de Diálise de um Hospital Universitário. |
|
Petrolo E. Dankj MTR. Vayego AS. 2014. Brasil.8 |
Objetivo: avaliar a
efetividade do curativo antimicrobiano de clorexidina, comparando-o com o de
gaze e fita. |
Nível 1 Grau A. |
Ensaio clínico
randomizado. |
Foram incluídos 85
pacientes, dos quais 43 no grupo intervenção e 42 no grupo controle. |
Ambas as tecnologias
pesquisadas são efetivas para cobertura de cateter venoso central, no que diz
respeito às variáveis analisadas, e podem ser empregadas com essa finalidade. |
|
Vandijck D
M. Labeau S O. Secanell M. Relio J. Blot S I. 2009. Reino Unido. 9 |
O objetivo deste documento é
fornecer um manual claro, bem estruturado e útil para os enfermeiros da UTI e
para outros profissionais de saúde que cuidam de pacientes com cateteres e
que estão tentando incorporar os diversos aspectos da prevenção de infecção e
controle na prática diária. |
Nível 3 Grau C |
Revisão bibliográfica. |
Não relata a amostra. |
A avaliação conclui, fornecendo uma gama de abordagens, traduz as
orientações às necessidades e expectativas de emergência e enfermeiras de
cuidados intensivos, e aumentando a chance de sucesso da implementação e
cumprimento destas recomendações. |
|
Karpanen TJ. Casey AL. Conway BR. Lambert PA. Elliott TSJ. 2011. Reino Unido.10 |
Avaliar a eficácia
antimicrobiana do curativo de cateter intravascular de um gluconato de
clorexidina (CHG) gel, contra resistentes à meticilina Staphylococcus aureus
(MRSA) e um espectro alargado β-lactamase (ESBL). |
Nível 1 Grau A. |
Ensaio clínico controlado e
randomizado. |
Estudos in vitro seguintes
inoculação microbiana do curativo e a aplicação do penso sobre a superfície
inoculada da membrana de silicone e doador pele [com e sem um segmento de
cateter e / ou 10% (v / v) de soro ] em células de difusão. |
O local do cateter
intravascular curativo gel de CHG tinha atividade antimicrobiana detectáveis
até 7 dias, a qual deve suprimir o crescimento bacteriano na pele no local da
inserção do cateter, reduzindo assim o risco de infecção. |
Discussão
dos resultados sobre as evidências científicas
A enfermagem é a responsável pela avaliação e troca dos
curativos e também responsável pela escolha da melhor cobertura e tecnologia a
ser utilizada para oclusão do óstio do cateter. A má fixação de curativos está
relacionada a um tempo de permanência do cateter superior a cinco dias.
Curativos com gaze em cateteres inseridos na veia jugular estão sujeitos a má
fixação. (1)
Autores relatam que no estudo da variável absorção de exsudato
entre dois grupos foi observada uma diferença estatística, onde ocorreu
absorção de 100% do exsudato no grupo de gaze e fita e de apenas 9% no grupo
filme transparente de poliuretano. No curativo transparente observou-se que as
bordas desprendem-se com facilidade da pele. O tempo de permanência do curativo
transparente foi inferior, estando relacionado a pouca absorção de exsudato e
baixa fixação, enquanto que o curativo de gaze e fita está associado
possibilidade de desenvolver reação local, nas áreas em contato da fita com a
pele.(2)
Em estudo sobre a incidência de colonização e os fatores de
risco associados a IRCVC, notou-se que tanto o curativo de gaze estéril como o
filme transparente, com tempo troca maior ou igual a 48h, estavam associados ao
desenvolvimento de IRCVC. Por esse motivo, independente do material de limpeza,
o curativo deve ser trocado antes de 48h.(3)
Outra revisão de literatura realizada para orientar o
enfermeiro quanto ao curativo mais adequado relata que o curativo transparente
com troca a cada 7 dias apresenta valor financeiro menor quando comparado ao
curativo de gaze estéril e fita adesiva. O estudo não conclui qual a melhor
opção de curativo.(4)
Os autores que abordaram a temática acerca do curativo
impregnado de clorexidina relatam que foi significativamente mais eficaz do que
o tratamento local tradicional para a prevenção da colonização do cateter vascular.
O curativo de clorexidina deve ser visto como um complemento para as medidas
preventivas essenciais para reduzir as IRCVC.(5) Já em estudo sobre
o uso da espuma de clorexidina em pacientes em hemodiálise o curativo não
diminui significativamente o risco de IRCVC.(6)
Os resultados de outro estudo demonstram que o filme
transparente teve aceitação satisfatória por parte dos pacientes em
hemodiálise, para melhor higienização corporal sem risco de molhar o óstio de
inserção, quando comparado ao curativo convencional (gaze e micropore). Houve melhor
aceitação também por parte dos profissionais. O curativo transparente
mostrou-se inviável para pacientes com sudorese abundante. O estudo relata que
o filme transparente não foi protetor de infecção quando comparado ao curativo
habitual.(7)
Em estudo comparativo entre os curativos (curativo
antimicrobiano de clorexidina – CHG) e curativo gaze e fita não houve diferença
estatística significativa entre os curativos em relação à infecção primária de
corrente sanguínea. Relatou-se ainda que a clorexidina está associada a casos
de hipersensibilidade, maceração da pele e hiperemia.(8)
Outro estudo relata que o curativo de gaze estéril é
preferível em paciente com óstio sangrante e pacientes sudoríficos e que o fato
da inserção poder ser observada é positivo para o curativo transparente. No
entanto relata que nenhum dos dois curativos reduziram o risco de infecção
relacionada a cateter.(9)
Relatou-se que o CHG contribui para impedir a proliferação
bacteriana da pele no local de inserção do cateter e que a liberação prolongada
de CHG reduz a carga microbiana local.(10)
Os dados evidenciados nos estudos em referência orientam o
enfermeiro especialista na escolha do melhor curativo para redução do risco de
infecção associado ao CVC.
Conclusão
O paciente crítico em uso do CVC está exposto a uma série
de complicações, incluindo o risco de infecção relacionada ao CVC. Esta
complicação é uma das principais causas de morbidade e mortalidade destes
pacientes. Portanto, práticas que visam a diminuição da taxa de ocorrência
desta infecção são fundamentais para melhorar a segurança dos pacientes e da
qualidade dos cuidados, sendo o curativo uma importante prática que contribui
para a redução deste risco.
Esta revisão da
literatura revelou a inconsistência de estudos acerca dos tipos de curativos
mais adequados para a prevenção do risco de infecção relacionada ao CVC em
pacientes críticos. No entanto, os estudos disponíveis orientam os enfermeiros
de terapia intensiva, que são os responsáveis por avaliar o óstio da punção, para
que com o conhecimento disponibilizado acerca de materiais e resultados de
práticas anteriores nos artigos, seja feita a escolha do tipo de curativo ideal
para a especificidade/individualidade de cada paciente.
Esta pesquisa é considerada
relevante para a área de saúde, pois apresenta práticas pautadas na segurança
do paciente e eficácia do procedimento que servem de orientação no processo de
tomada de decisão do profissional para o caso de cada paciente que fará uso do
curativo. Ademais, a estratégia PICO aplicada ao estudo colaborou na
identificação e avaliação dos resultados relevantes, que trazem as evidências
científicas adequadas para endossar o conhecimento necessário ao enfermeiro.
Referências
1
- Pedrolo E, Danski MTR, Vayego AS, Oliveira GLR, Boostel R. Infecção, reação local e má fixação de curativos para
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2
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maggiormente il rischio di infezione rispetto alla medicazione con garza
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http://www.unifesp.br/denf/NIEn/transporte/paginas/P6.1.htm
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