Journal of Specialized Nursing Care
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Implications
of Nursing diagnosis, impaired spontaneous ventilation to the client of high
complexity in intensive care
Implicações do Diagnóstico de
enfermagem, ventilação espontânea prejudica para o cliente de alta
complexidade em terapia intensiva
Márcia Carneiro Florêncio.
Enfermeira. Especialista em enfermagem do trabalho. Aluna do Curso de
Especialização em Enfermagem Intensiva de alta complexidade – Universidade
federal Fluminense (UFF). Email: enf.marciaflorencio@gmail.com.br
Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular
da UFF. Email: isabelcruz@uol.com.br
ABSTRACT:
It constitutes the focus of this study to review the scientific literature to
assess which nursing interventions get more effective at reducing mortality in
highly complex patient with the diagnosis of impaired spontaneous ventilation.
We decided to do a survey of literature review articles researched on scientific
basis: Medline, LILACS, within a period between 2009 to 2012, totaling 10
Further information: 04 in Portuguese and 06 in English. Among the 10 articles,
28 interventions have been described but were selected 10 most effective
interventions and addressed, but there is a limiting factor on specific
interventions on mechanical ventilation, which in some studies are assigned to
other professional or are not carried out for lack of knowledge. It is necessary
more ICU studies where these interventions are carried out in ideal conditions
both skilled professionals, as that is not assigned to another professional, to
better evaluate the effectiveness of these interventionist measures stated in
the proposed diagnosis.
Keywords: Intensive care Unit, Respiration Artificial
and Ventilation.
RESUMO: Constitui-se
o foco de interesse deste estudo realizar uma revisão da literatura científica,
para avaliar quais intervenções de enfermagem obtém maior eficácia para redução
da mortalidade em paciente de alta complexidade com o diagnóstico de ventilação
espontânea prejudicada. Optou-se por fazer uma pesquisa com análise
bibliográfica de artigos pesquisados em bases científicas: Medline e LILACS,
compreendidos no período entre 2009 a 2012, sendo no total 10 artigos
principais: 04 em português e 06 inglês. Dentre os 10 artigos, 28 intervenções foram descritas, mas foram
selecionadas 10 intervenções mais eficazes e
abordadas, porém existe um fator limitante relativo às intervenções específicas em ventilação
mecânica, que em alguns estudos são designados a outro profissional ou não são
realizados por falta de conhecimento. Faz – se necessário mais
estudos em UTI onde essas intervenções sejam realizadas em condições ideias
tanto de profissionais capacitados, quanto que não seja designado a outro
profissional, para melhor avaliação da eficácia dessas medidas
intervencionistas demonstradas no diagnóstico proposto.
Palavras-chave: Unidade de terapia intensiva,
Respiração artificial, e Ventilação.
Introdução
Os diagnósticos de enfermagem (DE) determinam as
intervenções necessárias que serão adotadas para cada paciente, o que guia o
enfermeiro na melhora da assistência proporcionada. Essas
intervenções, por sua vez, referem-se a qualquer cuidado, realizado em benefício
do paciente.1,2
Em uma unidade de terapia
intensiva (UTI), grande parte dos pacientes necessita de suporte ventilatório
invasivo, tendo o enfermeiro um papel fundamental em sua avaliação.1
Um dos diagnósticos mais frequentes
nessas condições é o DE ventilação espontânea prejudicada, tema abordado
nesse estudo, sendo definido como "reservas de energia diminuídas
resultando em uma incapacidade do indivíduo de manter respiração adequada
para sustentação da vida".12,13
São características definidoras desse
diagnóstico: Dispneia,
agitação aumentada, irritabilidade, uso de musculatura acessória para
respirar, hipoxemia, SaO2 diminuída, cooperação diminuída, taquicardia,
batimento de asa de nariz, apreensão, PCO2 aumentada, PO2 diminuída, taxa
metabólica aumentada e volume corrente diminuído.12,13
As
alterações desse diagnóstico geram alterações do fluxo de ar para os pulmões,
na ventilação adequada, sendo este considerado um diagnóstico prioritário,
visto que afeta diretamente uma função vital,
necessitando de medidas intensivas e intervenções de enfermagem rápidas e
resolutivas.5,7,8
Os
pacientes com essas alterações de respiração e oxigenação exigem da equipe
de enfermagem conhecimentos específicos para buscar soluções, determinando as
intervenções de enfermagem mais eficazes, visando o alcance dos resultados
desejáveis e minimizar os resultados indesejáveis.1,7,8
Justificativa
A
escolha pelo tema foi devido a este diagnóstico de enfermagem nos remeter a um
dos problemas mais frequentes dos pacientes que necessitam de cuidados
intensivos e um dos principais fatores de risco para óbito. Logo, este estudo
visa a elaboração de um planejamento intervencionista eficaz para melhor condução
dos casos.
Objetivo
Constitui-se
o foco de interesse deste estudo realizar uma revisão da literatura científica,
para avaliar quais intervenções de enfermagem obtém maior eficácia para redução
da mortalidade em paciente de alta complexidade com o diagnóstico de ventilação
espontânea prejudicada.
Pergunta
clínica:
Para o cliente de alta
complexidade com o diagnóstico de ventilação espontânea prejudicada, qual a
intervenção (ou protocolo) de enfermagem mais eficaz para sua resolução?
Quadro
1- Estratégia PICO
|
ACRÔNIMO |
DEFINIÇÃO |
DESCRIÇÃO |
|
P |
Paciente
ou diagnóstico de enfermagem |
Paciente
em ventilação espontânea prejudicada de alta complexidade |
|
I |
Prescrição |
Aspiração
das vias aéreas e Posicionamento do paciente (Elevação da cabeceira do
leito 30º – 45º.). |
|
C |
Controle
ou comparação |
Não
se aplica |
|
O |
Resultado |
Saturação
de oxigênio normal. |
Metodologia
No presente estudo, optou-se por fazer
uma pesquisa com análise bibliográfica de artigos pesquisados em bases científicas:
Medline e LILACS, compreendidos no período
entre 2009 a 2012, sendo no total 10 artigos principais: 04 em português e 06
inglês, e 02 referenciais de livros, objetivando colher o máximo de informação
para esclarecimento e corroborar como novas bases de literaturas sólidas a
respeito das intervenções de enfermagem mais eficazes em pacientes de alta
complexidade com o diagnóstico de ventilação espontânea prejudicada.
Os descritores utilizados foram:
Unidade de terapia intensiva / Intensive care Unit, Respiração artificial / Respiration
Artificial e Ventilação / Ventilation.
Os descritores foram cruzados aos
pares, utilizando-se o operador booleano AND. Para localizar o maior número de
artigos, realizou-se cruzamento do primeiro descritor com o segundo e do
primeiro com o terceiro.
Algumas combinações utilizadas
na busca foram: Intensive Care Unit AND Respiration Artificial; Intensive Care
Unit AND Ventilation; Unidade de Terapia Intensiva AND Respiração Artificial;
Unidade de Terapia Intensiva AND Ventilação.
A busca foi realizada por cada
termo em separado com a combinação
dos componentes da estratégia PICO: (P) AND (I) AND (C) AND (O). Onde (P)
refere-se ao paciente internado em terapia intensiva, com diagnóstico de ventilação espontânea
prejudicada, (I) refere-se às intervenções de enfermagem
mais abordadas no trabalho e eficazes na redução de complicações e
mortalidades advindas do diagnóstico em questão,
e (O) refere-se ao resultado esperado ventilação espontânea adequada.
Síntese
das evidências científicas
Para classificação da força de evidência foi
utilizado como referência a escala de Joanna Briggs.11
Quadro
2 – Pesquisa bibliográfica utilizando as bases de dados LILACS e Medline,
publicados entre os anos de 2009 a 2012, sendo 06 artigos em inglês e 04 em
português que se aplicam à população alvo referenciada
na pergunta clínica do estudo. O quadro exposto abaixo exibe os artigos que
foram selecionados e analisados para este estudo.
|
Autor (es),
Data & País |
Objetivo
da pesquisa |
Força da
evidência |
Tipo do
estudo & instrumentos |
Principais
achados |
Conclusões
do autor (es) |
|
Santos
Vanessa Fumaco da Rosa dos, Figueiredo Ana Elizabeth Prado Lima
2010, Brasil1. |
Investigar as intervenções e atividades
de enfermagem propostas pela literatura para o diagnóstico de
enfermagem ventilação espontânea prejudicada. |
Força
de evidência I. |
Revisão
sistemática da literatura |
Foram identificados 20 intervenções e
atividades de enfermagem aplicadas ao paciente em ventilação mecânica.
Entre esses cuidados, apenas oito equivaleram-se às intervenções
prioritárias.
para o DE ventilação espontânea prejudicada, de acordo com a NIC,
foram selecionadas as intervenções: ventilação mecânica, controle
de vias aéreas artificiais e monitorização respiratória. |
Apesar da importância dos cuidados
aplicados aos pacientes em ventilação mecânica, estes, não são
considerados como específicos da enfermagem, e a maioria não está
presente na literatura. |
|
Sedwick
MB, Lance-Smith M, Reeder SJ, Nardi J. 2012. EUA2. |
Desenvolver um
conjunto de práticas e cuidados para o enfermeiro de UTI para reduzir a
taxa de PAVM. Os cuidados citados foram: higiene oral, elevação da
cabeceira, aspiração das vias aéreas e lavar as mãos. |
Força
de evidência IV. |
Estudo
descritivo |
A adesão às
práticas incluídas no estudo aumentou. As taxas de PAVM diminuíram,
assim como os gastos institucionais. |
O cumprimento rigoroso e a responsabilidade para iniciar os
protocolos, tão como o uso de uma ferramentas de feedback para a
equipe, houve uma melhora para os pacientes e a maior colaboração da
equipe interdisciplinar, gerando diminuição de custos para a instituição. |
|
Rodrigues
YCSJ, Studart RMB, Andrade IRC 2012, Brasil3. |
Avaliar
o conhecimento dos enfermeiros sobre ventilação
mecânica nas UTIs de um hospital de referência em Fortaleza. |
Força
de evidência IV. |
Estudo
transversal, quantitativo. |
A
participação do enfermeiro é mínima na definição de parâmetros,
extubação, desmame e aspiração. |
Ao
avaliar o conhecimento dos enfermeiros referente à ventilação mecânica
nas unidades de terapia intensiva foi constatado que há distanciamento
desse profissional em relação a esse suporte; |
|
Lucena
AF, Gutiérrez MGR, Echer IC, Barros ALBL 2010, Brasil4. |
Descrever as intervenções de
enfermagem mais utilizadas na prática clínica de uma UTI, com base nas
prescrições de enfermagem, e analisar a sua similaridade com a NIC. |
Força
de evidência IV. |
Estudo
descritivo. |
Identificaram-se 57 intervenções/NIC,
frequentemente utilizadas na unidade, sendo 17 para o DE “ventilação
espontânea prejudicada”. |
As intervenções/NIC,
utilizadas na prática clínica da UTI, refletem o nível de
complexidade do cuidado de enfermagem, destinando- se, principalmente,
à regulação do funcionamento físico e homeostático do organismo. |
|
Ksouri
H, Balanant PY, Tadié JM, Heraud G, Abboud I, Lerolle N, Novara
A, Fagon JY, and Faisy C, 2010, França5. |
Avaliar a viabilidade da sistematização de conferências de
morbidade e mortalidade em UTI para a melhoria daqualidade
do cuidado e |
Força
de evidência IV |
Estudo
observacional prospectivo. |
Três
recomendações foram formuladas: 1- reescrever um procedimento
padronizado para o tratamento da sepse em pacientes neutropênicos; 2-
padronizar a prescrição diária de configurações de ventilação mecânica;
3- redefinir a função de cada enfermeira durante a gestão de
paradas cardíacas e / ou respiratórias. |
A
sistematização de conferências de morbidade e mortalidade durante o
trabalho é viável e útil, pois além do valor educativo para toda a
equipe multidisciplinar, avalia a qualidade do cuidado, a segurança do
paciente. |
|
Rose
L, Baldwin I, Crawford T, Parke R. 2010, Canada6. |
Avaliar o uso
do decúbito para pacientes em ventilação mecânica na UTI. |
Força
de evidência IV |
Estudo
observacional |
Foram
registradas por 371 pacientes do ventilador em 32 UTI’s. Maior elevação
da cabeceira ocorreu durante a alimentação enteral e ao desmame. Redução
da elevação do encosto foi associada com uso de drogas vasoativas,
diminuição da pressão arterial, e falência de órgãos. |
A elevação da
cabeceira foi menor do que o recomendado e foi influenciado por práticas
clínicas e estado do doente. |
|
Sallum
Ana Maria Calil, Santos Jair Lício Ferreira dos, Lima Fernão Dias de. 2012,
Brazil7. |
Identificar e
analisar diagnósticos de enfermagem que constituem fatores de risco
para óbito, em vítimas de trauma, nas primeiras 6 horas após o
evento. |
Força
de evidência IV. |
Estudo
descritivo |
Avaliaram-se
406 pacientes durante seis meses de coleta, segundo instrumento criado
para essa finalidade. Do total, 44 (10,7%) evoluíram para óbito. |
Análise
multivariada apontou que o diagnóstico de enfermagem ventilação
espontânea prejudicada como um dos principais fatores de risco para óbito
fato que direciona as equipes de saúde para medidas intervencionistas,
qualitativas e de planejamento de ações distintas frente à
complexidade do trauma. |
|
Scherzer
R. 2010, EUA8. |
Avaliar o impacto da aspiração da secreção
subglótica sobre a prevalência de PAVM |
Força
de evidência I. |
Revisão
bibliográfica |
Nos pacientes que receberam aspiração
subglótica o percentual de PAVM foi menor ou houve início tardio de
diagnóstico de PAVM. |
A aspiração sub-glótica deve ser usada
para reduzir a incidência de PAV e mais estudos devem ser feitos para
apoiar esta conclusão. |
|
Pedersen CM.Rosendahl-Nielsen
M. Hjermind J. Egerod I. 2009 Reino Unido9. |
Revisar a literatura disponível sobre a
aspiração endotraqueal de pacientes intubados e fornecer recomendações
baseadas em evidências |
Força de evidência IV |
Revisão bibliográfica |
A aspiração traqueal deve ser
feita a cada 8 horas quando necessário, o diâmetro da sonda deve
ocluir menos da 1/2 do tubo, a duração deve ser menos que 15 segundos,
a pressão deve ser a mínima, não se deve usar soro fisiológico nem
hiperinsuflação e tanto sistema aberto quanto fechado são indicados. |
A revisão da literatura
demonstrou a necessidade de novas investigações, pois a documentação
era limitada e faltavam fortes evidências, sugerindo maior número de
ensaios controlados e estudos qualitativos. |
|
Lyerla F, LeRouge C, Cooke DA, Turpin D, Wilson L. 2010, EUA10. |
Melhorar o posicionamento dos pacientes que
recebem ventilação mecânica. |
Força
de evidência I. |
Revisão
sistemática de literatura |
A média de elevação
da cabeceira da cama aumentou significativamente.
Elevações foram maiores nos pacientes com diagnóstico de afecções
pulmonares. |
Um sistema de apoio à decisão clínica de
enfermagem integrada na folha de fluxo eletrônico de um paciente pode
aumentar a adesão dos enfermeiros com as diretrizes. Diagnósticos
pulmonares são preditores de elevação da cabeceira da cama. |
*
UTI - unidade de terapia intensiva; PAVM - pneumonia associada à ventilação
mecânica; CIPE - classificação
internacional para a prática de enfermagem; NIC - Nursing Interventions
Classification; NANDA - North
American Nursing Diagnoses Association;
VNI – Ventilação não invasiva; DPOC - doença
pulmonar obstrutiva crónica; Auto-Peep - Pressão expiratória final positiva. EOT
– Entubação orotraqueal; DE – Diagnóstico de enfermagem;
Dentre
os 10 artigos selecionados, quatro são revisões sistemáticas ou bibliográficas
da literatura, três estudos descritivos, dois estudos observacionais e um
estudo transversal. Nos dez estudos, 28 intervenções foram identificadas que
poderiam ser aplicadas ao paciente de alta complexidade com diagnóstico de
ventilação espontânea prejudicada.
Entre
as intervenções de enfermagem, indicou - se as seguintes: Controle de vias aéreas
artificiais, monitorização respiratória, ventilação mecânica,
posicionamento do paciente, controle de infecção, manutenção da saúde oral,
controle ácido básico, controle das vias aéreas, precaução contra aspiração,
aspiração de vias aéreas, desmame da ventilação mecânica, oxigenioterapia,
proteção contra infecção, controle de líquidos, redução da ansiedade, técnica
de acalmar, umidificação do gás
inalado adequadamente; observação do circuito do ventilador retirada de água,
manter e trocar a fixação do TOT/TQT,
observação dos alarmes do ventilador, cuidados com sondas e drenos
gastrointestinais, assistência ventilatória, verificar necessidade de
fisioterapia respiratória, orientação antecipada, ensino:
procedimento/tratamento, ensino: processo da doença, monitorização
de sinais vitais, suporte a família.1,2,3,4,6,8,9,10
Ao
analisar as intervenções avalia – se que, 06 atividades são aplicáveis
exclusivamente a pacientes em ventilação mecânica: controle das vias aéreas
artificiais, desmame da ventilação mecânica, ventilação mecânica e observação
do circuito do ventilador retirada de água, manter e trocar a fixação do TOT/TQT
e observação dos alarmes do ventilador. Sendo que as intervenções
mais abordadas e com maior eficácia comprovada nos resultados dos estudos
descritos foram: Aspiração das vias aéreas (13%), posicionamento do paciente
(11%), controle de vias aéreas artificiais (7%), controle das vias aéreas
(4%), oxigenioterapia (4%), controle de infecção (4%), monitorização
respiratória (4%), ventilação mecânica (4%), manutenção da saúde oral
(4%) e desmame da ventilação mecânica (4%), que comprovadamente demonstraram
diminuição do risco de complicações como infecções e da mortalidade.1,2,3,4,6,8,9,10
Conclusão
A pesquisa contribui
demonstrando as intervenções mais eficazes e abordadas no tratamento dos
pacientes de alta complexidade com o diagnóstico de enfermagem ventilação
espontânea prejudicada, porém lança uma reflexão acerca da atual assistência
de enfermagem prestada a pacientes em uso de ventilador mecânico.
O fator limitante desse estudo é
relativo às intervenções específicas ao paciente em ventilação mecânica,
que em alguns estudos são designados a outro profissional ou não são
realizados por falta de conhecimento. O planejamento dessas intervenções
é responsabilidade do enfermeiro, contudo o fator determinante para sua realização
é a falta de conhecimento técnico – prático.1,3,4
Assim se faz necessário mais estudos
em UTI onde essas intervenções sejam realizadas em condições ideias tanto de
profissionais capacitados, quanto que não seja designado a outro profissional,
para melhor avaliação da eficácia dessas medidas intervencionistas
evidenciadas no diagnóstico proposto.1,3,4
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JSNCARE