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Home > Vol 7, No 2 (2015) > Rezende

Acute pain: Characterized by observational evidence of pain-systematic review of the literature

Dor aguda: Caracterizado por evidências observadas de dor– Revisão sistematizada da literatura

Marta de Lima Rezende. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem  Cuidados Intensivos adulto e idoso / Universidade Federal Fluminense (UFF). marta.enf14@gmail.com

Professora.  Dra. Isabel  Cruz. Titular da UFF.  isabelcruz@uol.com.br

Abstract: Objective: To analyze published articles that answer the clinical question: for highly complex client with acute pain, which is the most effective intervention or protocol for its resolution. Method: literature review in national and international nursing journals in the scientific search period March-April 2014, articles published in 2009 and 2014. The following databases were used: Scientific Electronic Library Online (SciELO) PubMed via PICO, Latin Literature - American and Caribbean Health Sciences (LILACS), Nursing Database (BDENF). Results: It was observed that acute pain can arise in different ways, so there was also the importance of nurses in choosing the best approach to maintain pain control in hospitalized patients in intensive care units. Conclusion: The nurse is the reference professional care team, so it's up to him to ensure that the actions related to pain management are applied, and that the patient is properly assisted. Recommendations: The studies showed evidence of moderate strength. The recommendations addressed in this research are beneficial, safe and economical, making it feasible to use and incorporation into the routine of intensive care.

Key-words: Acute-Pain, Intensive  Care, Analgesics

Resumo: Objetivo: Analisar artigos publicados que respondam a pergunta clínica: para o cliente de alta complexidade com diagnóstico de dor aguda, qual a intervenção ou protocolo mais eficaz para sua resolução. Método: revisão bibliográfica nos periódicos de enfermagem nacionais e internacionais, no  período de busca cientifica de março a abril de 2014, artigos publicados em 2009 a 2014. Foram utilizadas as seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library Online ( Scielo ), PubMed via PICO, Literatura Latino – American e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Base de dados de Enfermagem (BDENF) . Resultados: Observou-se que a dor aguda pode surgir de diversas maneiras, assim, verificou-se também a importância do enfermeiro em escolher a melhor conduta para manter o controle da dor no paciente internado em unidades de cuidados intensivos. Conclusão: O enfermeiro é o profissional de referência da equipe assistencial, por isso, cabe a ele garantir que as ações relacionadas ao gerenciamento da dor sejam aplicadas, e que, o paciente esteja devidamente assistido. Recomendações: Os estudos apresentaram força de evidência moderada. As recomendações abordadas nesta pesquisa são benéficas, segura e econômica, tornando viável a sua utilização e incorporação à rotina dos serviços de terapia intensiva.

Palavras-chave: Dor Aguda, Terapia intensiva,  Analgésicos

INTRODUÇÃO

               As unidades de terapias intensivas (UTI`S) são ambientes destinados a clientes com risco potencial de morte, e, que necessitam de maior tempo de assistência multiprofissional para manter-se vivo. Assim sendo, por não conseguir verbalizar sua dor, seu sofrimento poderá passar sem ser notado pela  equipe de enfermagem.  Desse modo, a assistência e manutenção da vida têm por base os três pilares: físico, orgânico e biológico[1].

               As dores intensas podem influenciar de forma negativa a evolução dos pacientes em estado crítico, com isso, retardando sua recuperação. Vale destacar que, a dor é também considerada como um dos principais estressores que influenciam a qualidade de vida dos pacientes, portanto, o tratamento inadequado da dor, continua sendo um problema crítico em pacientes internados em terapia intensiva[2].

Nesse sentido, o conceito geral de dor; é uma experiência sensitiva e emocional das mais profundas e subjetivas, experimentadas pelo ser humano, de caráter desagradável e associada a uma lesão tecidual real ou potencial. É definido também, como o quinto sinal vital e, por conseguinte, deve ser avaliado logo após aferição da temperatura, pulso, respiração e pressão arterial. A queixa de dor por parte do paciente deve ser sempre considerada e valorizada, visto que, essa é uma experiência individual e intrasferível[3].

Sendo assim, a dor aguda é um diagnóstico inegável. Reconhecendo isto, a Associação Norte Americana dos Diagnósticos de Enfermagem (NANDA), através do seu sistema de classificação de diagnósticos, propõe o diagnóstico de Dor Aguda definida como: experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular potencial real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão com início súbito ou lento, de intensidade leve a intensa, com término antecipado ou previsível e duração de menos de seis meses6.

               Desse modo, esta pesquisa teve por objetivo identificar a produção científica de enfermagem, utilizando a estratégia PICO para determinar melhor evidência disponível para o cuidado do cliente em relação ao diagnóstico de dor aguda e qual  intervenção ou protocolo de enfermagem mais eficaz para sua resolução,   que será  melhor definida na tabela  01.

Pergunta clínica:  Para o cliente de alta complexidade com o diagnóstico de Dor Aguda, qual a intervenção (ou protocolo) de enfermagem mais eficaz para sua resolução?

 

Quadro 1: Estratégia PICO, Niterói, 2014

 

Justificativa: esta pesquisa é baseada nas necessidades dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI). Com isso, pretende demonstrar a importância da atuação do enfermeiro na intervenção e no cuidado diante do diagnóstico de enfermagem de dor aguda, amparado por evidências cientificas[4].    Dessa forma, o enfermeiro deve perceber os sinais e sintomas de dor aguda que o cliente venha estar apresentando, a fim de promover ao mesmo conforto e dignidade3.

METODOLOGIA

               Pesquisa bibliográfica computadorizada, no período de 2009 a 2014, nas bases de dados citadas abaixo, consiste principalmente no levantamento e na análise crítica de dados, tendo por base evidência científica encontrada nos periódicos de enfermagem nacionais e internacionais, pesquisa esta, que foi realizada no  período de março a abril de 2014. A presente pesquisa, foi desenvolvida ao longo de etapas; que incluiu a escolha do tema,  levantamento bibliográfico preliminar, identificação, localização, obtenção das fontes, leitura do material, análise, interpretação e redação do texto. Foram utilizadas as seguintes bases: Scientific Electronic Library Online ( Scielo ), PubMed via PICO, Literatura Latino – American e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Base de dados de Enfermagem (BDENF). Biblioteca virtual em saúde (BVS).

               Foram utilizados os critérios de inclusão: artigos científicos publicados no período de 2009 a   2014, escritos nos idiomas  português e inglês em periódicos de enfermagem, realizados por enfermeiros, tendo por foco principal, clientes adultos e idosos com dor aguda internados  em unidades de terapias intensivas(UTI`S) e artigos que abordassem informações relevantes ao estudo.

                Critérios de exclusão: Artigos de periódicos que não fossem  de enfermagem, gestante, artigos publicados abaixo de 2009, crianças, adolescentes, recém-nascidas.   

                Os termos empregados para a busca (descritores/Keywords operadores booleanos delimitadores). Combinação dos componentes da estratégia Pico: (P) Adulto e idoso AND (I) Avaliação sistemática da dor aguda em UTI AND (C) controle ou comparação AND (O) foram: Adulto e idoso + cuidados de enfermagem, Controle da dor + terapia intensiva, Avaliação da dor, Dor aguda, Cuidados intensivos, acut pain, Nursing, Intensive  and care.

Quadro 02: Combinações de palavras-chave/descritores, número de artigos encontrados baseando  na estratégia PICO. Niterói 2014

                                                 

               Obedecendo aos critérios de inclusão, foram selecionados publicações completas de artigos na íntegra, recorte temporal de 5 anos,  disponíveis na internet ou na biblioteca de estudo, descritos em português e inglês, abordando o tema dor aguda: caracterizado por evidências observadas de dor. Assim sendo, foram escolhidos 06 artigos estrangeiros, especificamente  na língua inglesa e 04 artigos na língua portuguesa que se aplicam à população alvo referenciado a questão clínica da pesquisa.

               Assim, baseado na estratégia PICO conforme estudo descrito acima, foram feitas combinações de palavras extraídas dos descritores  MeSh e DECS, realizando busca bibliográfica conduzida através do Portal de Revistas de Enfermagem da Biblioteca Virtual  de Saúde (BVS) e  banco de dados, BDENF, SCIELO, PubMed e LILACS. Realizando leitura e resumo das publicações. Selecionando aquelas que se adequassem ao viés da questão representado no quadro 02.           

SÍNTESE DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA

No presente estudo, foram escolhidos 10 artigos para análise e posterior discussão dos dados obtidos. Foram selecionados, por atenderem aos critérios de inclusão desta pesquisa e por apresentar relevância com o tema proposto. Os artigos selecionados serão apresentados no quadro abaixo, onde são destacados  suas principais características. Os resultados obtidos encontram-se sumarizados no quadro 04.

 

Quadro 3: Publicações localizadas nas bases de dados virtuais.    Niterói, 2014.

	Autor(es), Data e País	Objetivo da pesquisa	Força da evidência	Tipo do estudo e instrumentos	Principais achados	Conclusões do(s) autor (es)
1	da Silva AdS, Nov;2013-Brasil	Avaliar as evidências da melhor intervenção da dor aguda.	Nível IV	Revisão integrativa da literatura.	A equipe de saúde se faz  necessária em cada passo do tratamento do paciente.	Conhecimento é produzido diariamente, mas nem todos os estudos possuem dados ou estatísticas de qualidade.
2	Ribeiro MdCd, Pereira C, Sallum AM, Alves JA, Albuquerque M, Fujishima P. Nov/Dez;2012-Brasil.	Avaliar os principais indicadores para percepção da dor do cliente internado em UTI.	Nível IV	Estudo transversal e analítico com coleta de dados.	Pontuou-se que    63,3% das mulheres  conheciam escalas de dor e 16,6% afirmaram existir protocolos de analgesia.	Os médicos e enfermeiros a respeito das escalas de avaliação e métodos da dor ignoram.
3	Doorenbos AZ, Juntasopeepun P, Eaton H, Rue , Hong , Coenen. 2013- EUA	Manter cuidados pleno no paciente gravemente doente.	Nível IV	Método de coleta de dados.	As cinco intervenções de enfermagem mais importantes para promover a morte digna,  foram: (a) manter a dignidade e privacidade, (b) estabelecer a confiança, (c) a controlar a dor, (d) estabelecer rapport, e (e) gerenciar dispnéia	Esta pesquisa identificou as intervenções de enfermagem cuidados paliativos consideradas mais importantes pelos enfermeiros na Tailândia
4	Kwekkeboom LK, Anderson AK, Wanta B. Maio-2010-EUA.	Proporcionar conforto ao paciente em situação de vulnerabilidade.	Nível-IV	Método de coleta de dados, utilizando questionário.	Nossa descoberta de que pacientes com câncer avançado estavam dispostos a usar uma intervenção cognitivo-comportamental para o tratamento do sintoma é consistente com pesquisas recentes.	Se eficaz, a intervenção pode ser implementado de forma  fácil, o tratamento dos pacientes, sem aumentar de forma significativa a carga de trabalho enfermeira
5	Sallum AM, Garcia , Sanches. Mai.2012-Brasil.	Perceber a dor no cliente através de avaliação sistemática.	Nível- IV	Revisão de literatura.	As repercussões orgânicas mais frequentes nos quadros álgicos agudos.	Esses achados possam ser de grande valia para as equipes de saúde.
6	Flores PV, Sobrinho Nd, Vernaglia TV. 2013 out/dez. Brasil.	Saber perceber a Dor do cliente em situação critica.	Nível- IV	Descritivo qualitativo.	Das vinte e sete possibilidades de intervenções descritas na Nursing Intervention Care (NIC), seis são reconhecidas, pautadas na administração de analgésicos, baseada no modelo biomédico	É preciso que o enfermeiro reflita sobre as necessidades individuais do cliente, valorizando um cuidado que envolva um complexo conjunto de ações, além da atenção biomédica.
7	Rose , Smith , Gélinas , Dale, , Fechar , Burry.  Julho-2012 -Canadá.	Percepções  de pratica da avaliação da dor em CTI	Nível- IV	Método de questionário auto-administrado	As enfermeiras foram significativamente menos propensos  para usar uma ferramenta de avaliação da dor.	Uma parte substancial dos enfermeiros de UTI não utilizam instrumentos de avaliação da dor.
8	Rose L, Haslam , Dale , Knechtel , McGillion. Maio- 2013- Canadá.	Avaliar sistematicamente a dor.	Nível - IV	Método de questionário auto –administrado de protocolo de dor comportamental.	Porque um aumento na documentação de um escore de dor comportamental após a implementação do protocolo foi antecipado, a frequência de documentação.	A implementação da ferramenta de aumento da frequência de avaliação da dor, e apareceu para influenciar a administração de analgésicos em ambas as unidades.
9	Faigeles , Esquivel , Miaskowski C, Hutt , Thompson , Branco , junho-2013- EUA.	Refletir sobre a vulnerabilidade do ser humano em situação critica em sentir Dor.	Nível IV	Revisão bibliográfica.	Dos 1.395 pacientes, 92,5% receberam pelo menos uma intervenção não-farmacológica.	As intervenções não-farmacológicas são usados ​​com freqüência durante um procedimento de viragem.
10	Stenner , Carey , Courtenay. Julho- 2012- Reino Unido	Saber identificar a Dor Aguda	Nível- IV	Um questionário on-line foi utilizado.	Aqueles com formação especializada prescrita uma ampla gama de medicamentos para a dor, eram mais propensos a prescrever opióides fortes e foram mais frequentemente em funções de gestão dor.	Os enfermeiros prescrevem para a dor em uma variedade de configurações, com ênfase no tratamento de doenças menores e dor aguda.

_{Níveis de evidência de acordo com o tipo de estudo, segundo JBI}  

Discussão

               A dor é um evento comum na vida de qualquer pessoa. Sua manifestação independe de raça, sexo, religião e nível sócio econômico, ela se faz presente em muitos cenários de forma particular e único, envolvendo a doença e a saúde, seu ínterim, vai desde o nascimento até a morte do ser humano, seja no hospital ou fora dele⁵.  Dessa forma, a avaliação sistemática da dor aguda, os aspectos relacionados com as condições de ferimento ou doença, deve ser enfatizada, tais como localização, aparência, evolução, as características da dor, como início, localização, intensidade, qualidade, frequência, duração padrão de evolução, fatores de piora e melhorar, os sintomas associados, o alívio obtido após conduta farmacológica ou não farmacológica[5].              

               Desse modo, as implicações para o enfermeiro especialista quanto ao PICO, se dá pelo fato do cliente internado em unidade de terapia intensiva (UTI), serem adultos e idosos em estado grave, por conta disso, se encontra impossibilitado de fornecer o auto relato verbal de sua dor. Por isso, o enfermeiro e sua equipe, deve avaliar a melhor conduta prática possível à assistência.                

               Nesse seguimento, a Associação Internacional para Estudo da Dor (IASP), revela que uma ou mais dimensões devem fazer parte do cuidado do serviço de saúde. Por estes instrumentos, são avaliados dados de comportamentos de dor na assistência, ou seja, nenhuma escala, ou ainda, a combinação de duas ou mais escalas, podem substituir o relato da dor do paciente, por  ser  um fenômeno subjetivo 2.

               Ressalta-se que, para promover o fim da vida de forma digna, é preciso respeitar as cinco intervenções de enfermagem. São elas: (a) manter a dignidade e privacidade, (b) estabelecer a confiança, (c) a controlar a dor, (d) estabelecer rapport, e (e) gerenciar dispneia. Nesse sentido, acerca das Intervenções de cuidados paliativos, também, apoia a crença budista que se deve ajudar e respeitar os outros e tentar fazê-los se sentir confortáveis. Este estudo mostrou, que muitas das mais bem cotadas intervenções de cuidados paliativos estão focadas em dor e manejo de sintomas3.                 

               Assim sendo, as estratégias cognitivo-comportamentais, têm sido muito recomendadas para facilitar o enfrentamento entre os indivíduos com sintomas isolados, particularmente a dor. Portanto, numerosos investigadores têm demonstrado que as estratégias como relaxamento, distração e as imagens, podem efetivamente diminuir a reação negativa, físico e emocional à dor em pacientes com  câncer, bem como a intensidade da dor diminuir 4.

               Para melhor resolução e promoção do cuidado de enfermagem ao cliente internado com dor aguda em unidade de terapia intensiva (UTI), o enfermeiro, deve realizar avaliação sistematizada para saber o grau de intensidade da dor, aplicando a melhor conduta disponível. Contudo, nota-se ainda, que na grande maioria das vezes, o trabalho realizado em UTI`S, segue o modelo biomédico, ou seja, a atenção está voltada para a estrutura física do doente e sua doença, com isso, não se dá importância devida a outros fenômenos que fazem parte e interferem no resultado do tratamento da  doença 1

              A sistematização da assistência de enfermagem contribui ainda para melhores intervenções, para o cliente com a dor, se faz necessário à observação de reações comportamentais do paciente, tais como: como se expressa sua tristeza e manifestar sua dor, falando, chorando, inclusive, a comunicação não-verbal para esta condição pode influenciar a tomada de decisão de enfermeiros  nas escolhas dos fármacos terapias e / ou apoio emocional. As intervenções sugeridas à aplicação de calor / frio, Imobilização, redução da ansiedade, redução da flatulência não foram descritos como cuidados para a dor apesar de ter sido aplicada, medidas farmacológicas é a mais utilizada[6]. Lembrando que Intervenções educativas se fazem necessários [7]. A avaliação da dor sistemática melhora os resultados dos pacientes, reduzindo o tempo de ventilação mecânica e tempo de permanência em UTI`s, assim, a dor jamais pode ser negligenciada, e  para  ter bons resultados , depende de uma boa estratégia de atuação por parte do enfermeiro[8].

              Estudos apontaram que as intervenções não-farmacológicas utilizadas durante a mudança de decúbito do paciente internado em UTI, trazia alívio da dor aguda. Entre as alternativas mais frequentes relatadas estavam voz calma, informações, respiração profunda, toque suave / exploração de mão, distração, travesseiro, talas e humor. Um pouco menos utilizados e não menos importante a massagem, presença de familiares / amigos, toques terapêuticos, relaxamento progressivo, gelo, e "outros". Outras Intervenções pouco usadas ​​eram músicas, calor, imaginação guiada, acupuntura e hipnose9. Em suma, a contribuição da equipe de enfermagem para a resolução da dor, deve ser reconhecida dentro de atitudes para melhorar a avaliação da dor. De modo que o acesso a educação continuada é necessário para apoiar  o desenvolvimento do enfermeiro neste campo de prática  a fim de maximizar os benefícios10.

               Na prática, o que estudos apontaram foi que as terapias medicamentosas são as mais utilizadas com administração de analgésicos IV, IM, SC ou VO. Por outro lado, as terapias não farmacológicas já citadas anteriormente, são menos utilizadas, porém, são eficazes no tratamento de pacientes com dor aguda, que se encontram internados em unidade de terapia intensiva (UTI), impossibilitados de verbalizar sua dor. Embora esta prática seja importante, é preciso que o enfermeiro contribua de alguma forma para tratar a dor aguda do doente hospitalizado, isto porque, tratar a dor é tão importante quanto tratar  a doença. Portanto, estudos mostraram que as intervenções precisas na dor aguda, melhora o processo de evolução do paciente além de diminuir seu tempo de internação6.

               Para que na prática apareçam os verdadeiros resultados, é preciso que, seja mantido pelo sistema de educação e formação, o compromisso de preparar profissionais de enfermagem numa abordagem científica,  organizada, sistematizada e humanizada. Enfim, esta pesquisa foi de grande importância para aprimoramento e valorização tanto da saúde quanto do doente. Com isso, não menos importante, deve-se repensar a prática da equipe de enfermagem, em especial do enfermeiro, no preparo técnico científico, a fim de que venha demostrar alternativas para tratar a dor aguda em pacientes críticos.

 

CONCLUSÃO

               Diante do exposto, conclui-se que o enfermeiro, dado o seu trabalho essencial no cuidado em saúde, deve estar comprometido com a promoção, proteção, prevenção e recuperação da saúde, seja nos processos de assistência, gerenciamento, ensino e investigação. Dessa forma, a assistência prática baseada em evidência é a principal aliada na tomada de decisão, assim como a escolha da melhor conduta do enfermeiro, para melhor assistir o paciente com dor aguda. Contudo, esta pesquisa contribuiu para auxiliar a equipe de enfermagem na prestação de um melhor cuidado ao paciente hospitalizado, isto porque, muitas das vezes não consegue verbalizar a sua dor.

               Nesse seguimento, as pesquisas realizadas mostraram força de evidência moderadas. Contudo,  as recomendações descritas possuem positiva indicação na prática de enfermagem. Cumpre destacar que,                a estratégia PICO foi de grande valia para conhecimento científico, facilitando a busca para a prática assistencial. Assim, por intermédio da técnica, foi possível responder a situação problema buscando as recomendações de melhores evidências no meio cientifico, favorecendo o aperfeiçoamento profissional e a atualização frente à demanda da assistência.  Não esquecendo, ainda, que há necessidade de algumas referências científicas terem mais estudos realizados a cerca do assunto em questão, sem deixar de serem  aplicadas na pratica assistencial.

 

 

 

 

 

 

 

REFERÊNCIAS

1- Crespo A.Cruz I. Strategies of nurses in conducting the triad: team nursing, patient and family - literature review. Journal of Specialized Nursing Care [Internet]. 2013 September 11; [Cited 2014 Jun 12]; 6(3): 1-12. Available from: http://www.uff.br/jsncare/index.php/jsncare/article/view/2479

2-Ribeiro MdCd, Pereira C, Sallum AM, Alves JA, Albuquerque M, Fujishima P. Conhecimento de médicos e enfermeiros sobre a dor em pacientes submetidos à craniotomia. Revista Latino-Americana de Enfermagem.[Internet]. 2012 [acesso em 2014  mai 15]; 20(06): 1-7  Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692012000600007

3- Doorenbos AZ, Juntasopeepun P , Eaton LH, Rue T , Hong E, Coenen A, Palliative care nursing interventions in Thailand. Journal of Transcultural Nursing.  [Internet]. 2013 [acesso em  2014 mar 10]; 24(4): 1-14 Disponivél em: http://tcn.sagepub.com/content/24/4/332.abstract

4-Kwekkeboom KL , Anderson KA , Wanta B.  Feasibility of a patient-controlled cognitive behavioral intervention for pain, fatigue, and sleep disturbance in cancer. Oncology Nursing Forum. [Internet]. 2010 [acesso em 2014 Mai 18]; 37(3): 1-17 Disponivel em: https://onf.ons.org/sites/default/files/A51514G2874003R7_first.pdf

5- Sallum AMC, Garcia MD , Sanches M. Dor aguda e crônica: uma revisão narrativa da literatura. Acta Paulista de Enfermagem.[Internet]. 2012 [acesso em 2014 mai 20]; 25(1). 150-154   Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002012000800023

6-Flores PVP, Sobrinho PN, Vernaglia CVT. Atuação da enfermeira na dor do cliente cardiológico: um estudo frente ao reconhecimento das intervenções de enfermagem. Revista de pesquisa: Cuidados é Fundamental Online. [Internet]. 2013 [acesso em 2014 mai 15]; 5(4).716-726. Disponível em: http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/2415/pdf_966

7-Rose L , Smith O , Gélinas  C, Dale C, , Fechar E, Burry L, et al. Critical care nurses’ pain assessment and management practices: a survey in Canada. AJCC - American Association of Critical-Care Nurses. [Internet]. 2012 [acesso em 2014 Jun 12]; 21(4). 251-260  Disponível em: http://ajcc.aacnjournals.org/content/21/4/251.abstract

8-Rose L, Haslam  L, Dale C , Knechtel W, McGillion M. Behavioral pain assessment tool for critically ill adults unable to self-report pain. AJCC - American Journal of Critical Care.[Internet]. 2013 [acesso em 2014 mai 20]; 22(3). 246-255 Disponível em: http://ajcc.aacnjournals.org/content/22/3/246.full

9-Faigeles B, Esquivel HJ , Miaskowski C, Hutt BJ , Thompson C, Branco C , et al.Predictors and use of non-pharmacologic interventions for procedural pain associated with turning among hospitalized adults. Pain management nursing : official journal of the American Society of Pain Management Nurses [Internet].2013 jun; 14(2). 85-93. Disponível  em: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1524904210000196

 

10-Stenner  K, Carey S, Courtenay MCN. Prescribing for pain – how do nurses contribute? A national questionnaire survey. JCN-Journal Clinical Nusing. [Internet]. 2012 jul; 21.Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2702.2012.04136.x/full

 

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