Hypothermia – Systematic Literature Review

Valquiria Bastos; Isabel Cruz

Journal of Specialized Nursing Care

Hypothermia – Systematic Literature Review

Hipotermia – Revisão Sistematizada da Literatura

Valquíria Mendonça Bastos. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos / Universidade Federal Fluminense (UFF).valquiriarj@gmail.com

Profª. Drª. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

Abstract: The control of hypothermia in surgical patients in the intensive therapy phase is a common nursing procedure, since the drop in temperature in these patients has an incidence of about 60% of cases¹. This disturb occurs as a result of disorganization in thermoregulation, caused by anesthesia, the type of surgery dimension and the surgical environment². Objective: To identify the scientific production related to nursing and the best evidence of effectiveness of proposed procedures for patients of hypothermia treatment in surgical perioperative phase. Method: Literature review conducted by electronic search in databases and virtual libraries in the months of December 2014 and January 2015. Of the collected papers were selected 10 that were included in the study group. These articles presented results were suitable topic of study and fit into the system of evidence-based practice. Results: The evidence showed that there were several procedures that can be successfully used in the reversal of surgical perioperative hypothermia. Conclusion: The analyzed studies showed that nurses have the knowledge necessary to perform their role in preserving the normal body temperature of patients in the perioperative surgical stage, but that the creation and disclosure of other research on the subject are welcome, so that can expanded be the exchange of information on new processes that will facilitate increasingly prevention, maintenance and control of body temperature of patients at this juncture.

Key-words: Surgery. Intensive therapy. Hypothermia. Nursing Proceedings.

Resumo: O controle da hipotermia de pacientes na fase perioperatória cirúrgica é um procedimento comum de enfermagem, uma vez que a queda da temperatura nesses pacientes tem uma incidência em torno de 60% dos casos¹. Este distúrbio ocorre em resultado da desorganização na termorregulação, causada pela anestesia, pelo tipo da dimensão da cirurgia e pelo ambiente cirúrgico². Objetivo: Identificar nas produções científicas relacionadas à enfermagem, as melhores evidências de eficácia de procedimentos propostos para tratamento de hipotermia de pacientes em fase de terapia intensiva. Método: Revisão bibliográfica realizada mediante busca eletrônica em bases e bibliotecas virtuais, nos meses de dezembro de 2014 e janeiro de 2015. Dos artigos científicos coletados foram selecionados 10 que passaram a compor a amostra analisada. Esses artigos apresentavam resultados que se adequavam à temática do estudo e se enquadravam no sistema da prática baseada em evidências. Resultados: As evidências demonstraram haver diversos procedimentos que podem ser empregados com sucesso na reversão do quadro de hipotermia na fase de terapia intensiva. Conclusão: Os estudos analisados mostraram que os(as) enfermeiros(as) dispõem dos conhecimentos necessários ao desempenho de seu papel na preservação da temperatura corporal normal dos pacientes em terapia intensiva, mas que a realização e a divulgação de outras pesquisas sobre o tema são bem-vindas para que possa haver o intercâmbio de informações sobre novos processos que venham facilitar cada vez mais a prevenção, manutenção e controle da temperatura corporal dos pacientes nessa conjuntura.

Palavras-chave: Cirurgia. Terapia intensiva. Hipotermia. Procedimentos de enfermagem.

Introdução

Hipotermia é uma complicação que os pacientes cirúrgicos muitas vezes enfrentam dentro do ambiente perioperatório. A exposição à hipotermia pode ter um impacto significativo nas taxas de morbi-mortalidade cirúrgicas, levando a resultados indesejados dessas intervenções. Estes resultados negativos incluem desde o aumento do tempo de internação até o óbito, com uma gama de sequelas variáveis entre estas duas pontas do espectro. Embora a hipotermia seja uma complicação que surge durante o período perioperatório, existem intervenções disponíveis para reduzir marcadamente sua ocorrência. A literatura é clara sobre a incidência, riscos e resultados da hipotermia perioperatória imprevista, mas ela permanece como uma complicação consistente porém evitável para os pacientes submetidos à cirurgia³.

A hipotermia é definida como a temperatura corporal interna abaixo de 360º Celcius. Durante a primeira hora de cirurgia, a temperatura interna do corpo pode cair de 0,5 a 1,5º. Uma perda de um grau ou mais pode levar a resultados cirúrgicos indesejáveis³.

Até 40% dos pacientes cirúrgicos não são monitorados para hipotermia dentro do ambiente perioperatório. Também ocorre que pacientes que recebem anestesia espinhal ou epidural não dispõem da sensação de frio. De qualquer forma, estes pacientes estão entre aqueles que são monitorados de forma não frequente para hipotermia, e, como tais, seu estado de temperatura é desconhecido. As estimativas sugerem que somente 26% dos pacientes cirúrgicos em risco identificáveis de hipotermia realmente recebem uma intervenção para evitar sua ocorrência. Uma percentagem significativa (30-40%) de pacientes são hipotérmicos ao chegarem à unidade de anestesia e uma estimativa de 14 milhões de pacientes cirúrgicos, nos Estados Unidos, anualmente, se torna hipotérmica. Uma temperatura corporal interna inferior a 35S ao chegarem à unidade de cuidados anestésicos coloca o paciente em um risco de mortalidade de quatro vezes mais que os pacientes normotérmicos. A despeito da chegada à unidade de anestesia no estado de normotermia, os pacientes podem desenvolver hipotermia, perdendo até 1,50 em uma hora³.

Os problemas adicionais associados à hipotermia incluem: aumento da hemorragia, metabolismo prejudicado, desenvolvimento de TVP – Trombose venal profunda, mau funcionamento do sistema imunológico, desconforto e dor do paciente e risco de mortalidade aumentado. Os tremores pós-operatórios aumentam a taxa metabólica e a demanda de oxigênio até de 100% a 500%, colocando os pacientes com doença cardíaca subjacente em risco. Uma temperatura corporal de 1,50 abaixo do normal triplica a incidência de taquicardia ventricular e os eventos cardíacos mórbidos³.

Metodologia

Para a realização deste trabalho, foi utilizada a abordagem de estudo de pesquisa bibliográfica computadorizada compreendida no período de 2009 a 2014, utilizando os portais: BIREME e CAPES com as seguintes bases: MEDLINE (Literature Analysis and Retrieval System Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e EMBASE.

Os seguintes termos de busca controlados foram empregados: a) extraídos do Mesh (Surgery; Intensive therapy; Hypothermia; Nursing Proceedings) e do Decs (Cirurgia; Terapia Intensiva; Hipotermia; Procedimentos de enfermagem).

Foram empregados operadores booleanos (AND e OR) e a combinação dos componentes da estratégia PICO: (P) AND (I) AND (C) AND (O). Para facilitar a localização do maior número possível, os descritores citados acima foram cruzados entre si.

Os critérios para inclusão dos artigos pré-selecionados foram os seguintes: publicação a partir do ano de 2007, artigos publicados em periódicos online, idioma em português ou inglês.

A partir dos artigos coletados, foi feita uma leitura interpretativa, sendo excluídos aqueles que não abordavam diretamente a temática em foco, ou seja, hipotermia em terapia intensiva. Assim, obteve-se um número de 10 (dez) artigos, sendo destes 6 (seis) em inglês e 4 (quatro) em português, que passaram a constituir a bibliografia básica do trabalho.

Pergunta Clínica:

Quais as intervenções de enfermagem mais eficazes para manter a normotermia de pacientes durante a de terapia intensiva?

Quadro 1: Estratégia PICO

ACRÔNIMO	DEFINIÇÃO	DESCRIÇÃO
P	Paciente ou diagnóstico de Enfermagem	Grupos de pacientes em etapa perioperatória cirúrgica com hipotermia.
I	Prescrição	Intervenção diagnóstica, preventiva ou terapêutica.
C	Controle ou comparação	Definida como uma intervenção padrão, a intervenção mais utilizada ou nenhuma intervenção⁴. Os grupos controles poderiam ser de pacientes não submetidos ao tratamento de hipotermia cirúrgica.
O	Resultado	Proporção de pacientes que tiveram quadro de hipotermia revertido.

Metodologia

Síntese das evidências científicas

Para classificação da força de evidência foi empregada como referência a escala, conforme estabelecido pelo Journal of American Medical Association.⁴

Quadro 2: Publicações localizadas nas bases de dados virtuais

Rio de Janeiro, 2015.

Autor(es), Data e País	Objetivo da pesquisa	Força da evidência	Tipo de estudos e instrumentos	Principais achados	Conclusões do(s) autor(es)
Tramon-tini CC, Graziano KU, 2007. Brasil¹	Avaliar a eficácia de duas intervenções de enfermagem diferentes com relação ao controle da perda do calor corporal.	Nível 1 – Grau A	Estudo prospectivo longitudinal, aplicado, comparativo, experimental.	A incidência de hipotermia e de perda do calor corporal não foi significati-vamente diferente entre os grupos.	Os resultados mostram a necessidade de métodos de aquecimento corporal extras associados para manter a normo-termia.
Paulikas CA, USA, 2008⁵	Levar as enfermeiras perioperató-rias a entender melhor como manter a normotermia, as causas da hipotermia e os resultados adversos para os pacientes, advindos da hipotermia.	Nível 3 – Grau C	Revisão bibliográfica.	A hipotermia é uma das complicações mais comuns experimenta-das pelos pacientes cirúrgicos.	As enfermeiras periopera-tórias estão muito familiarizadas com as consequên-cias da hipotermia periopera-tória não planejada e devem tomar cuidado para evitar esta complicação cirúrgica.
Capello RG, Alves ALS, Cézar Jr A, Carvalho R. Brasil, 2009.⁶	Levantar as principais complicações que acometem o paciente na SRPA e identificar as ações do enfermeiro frente a tais complicações.	Nível 3 – Grau C	Revisão de literatura.	A complicação mais frequente foi a hipotermia, seguida de náuseas, dor e vômitos, além de sudorese e hipóxia, entre outros sinais, sintomas e complicações.	Possibilitou conhecer as complicações mais inciden-tes e as intervenções de enferma-gem a elas relacionadas, considerando-se que tal conheci-mento é primordial para presta-ção da assistência com quali-dade ao cliente cirúrgico.
Poveda VB, Galvão CM. Brasil, 2009.⁷	Analisar os fatores relacionados às alterações de temperatura corporal do paciente submetido à cirurgia eletiva no período intra-operatório.	Nível 1 – Grau A	Foi elaborado um instrumento e submetido à validação aparente e de conteúdo, utilizado para a coleta de dados de 70 pacientes.	Na regressão linear multivariada, as variáveis tipo de anestesia, duração da anestesia, índice de massa corporal e a temperatura da sala de operação estavam diretamente relacionadas à temperatura corporal média dos sujeitos investigados.	Compete ao enfermeiro o planeja-mento e implementa-ção de intervenções efetivas que contribuam para minimizar custos e reduzir as complicações associadas à hipotermia.
Volpe A USA, 2011.³	Estudar a melhoria da qualidade pela redução da incidência de hipotermia perioperatória imprevista.	Nível 3 – Grau C	Revisão de literatura.	A prevenção da HPO é simples, efetiva e facilmente administrável dentro do período perioperató-rio.	As estraté-gias incluem aquecimento pré-opera-tório, manutenção da normo-termia durante o período intraopera-tório e monitoração continuada e intervenção no período pós-operatório.
Zimmer-man AD, USA, 2011.⁸	Examinar as complicações secundárias potenciais da hipotermia induzida e destacar o papel da enfermeira na administração dos cuidados ao paciente.	Nível 3 – Grau C	Revisão de literatura.	Há falta de protocolos para o paciente para hipotermia induzida.	Promover a integração da pesquisa no desenvolvi-mento de protocolos baseados em evidência para hipo-termia induzida.
Guimarães JB, Barbosa NM, Batista MA, Passos XS. Brasil, 2012.⁹	Verificar o conhecimento dos enfermeiros da UTI de um hospital de Goiânia sobre condutas de enfermagem a serem tomadas no manejo do potencial doador de órgãos, no que se refere à prevenção, manutenção e controle da temperatura.	Nível 1 – Grau A	Pesquisa quantitativa, do tipo exploratório e descritivo, com participação de 20 enfermeiros atuantes em UTI.	Constatou-se que os enfermeiros participantes conhecem diversas estra-tégias no manejo da queda de temperatura que acomete o paciente em morte encefálica.	Verificou-se que o enfermeiro conhece a importância da manu-tenção da temperatura corporal para o potencial doador de órgãos e a necessidade de prevenir complicações que inviabili-zem a doação.
Erb JL, Hravnak M, Ritten-berger JC, USA, 2012.¹⁰	Revisar a patofisiologia do dano cerebral anóxico e discutir a eficácia da hipotermia terapêutica para evitar sua ocorrência após ataque cardíaco.	Nível 3 – Grau C	Revisão de literatura.	Durante as três fases da hipotermia terapêutica, os pacientes devem ser avaliados quanto a complicações do tratamento e aos sinais de eventos adversos associados ao ataque cardíaco.	Tremores, pneumonia, sangramento, hipoglicemia, sepse, edema pulmonar e translocação bacteriana são algumas das compli-cações mais comuns da hipotermia terapêutica, ao passo que convulsões e arritmia cardíaca podem ocorrer em qualquer paciente em seguida ao ataque cardíaco, a despeito da hipotermia ser induzida.
Mattia ALD et al. Brasil, 2013.¹¹	Verificar a eficácia da intervenção de infusão venosa aquecida, na prevenção da hipotermia em pacientes no período intraoperató-rio.	Nível 1 – Grau A	Estudo experimental, comparativo, de campo, prospectivo e quantitativo, em hospital público federal, com amostra de 60 pacientes adultos.	A temperatura da sala de operação na entrada da sala de operação e a temperatura do paciente na entrada da sala de operação foram estatistica-mente significativas para influenciar a ocorrência de hipotermia.	O planeja-mento e implementa-ção das inter-venções de enfermagem, realizadas pelo enfer-meiro, são essenciais para prevenção da hipotermia e manutenção da normo-termia perioperató-ria.
Pu Y, Cen G, Sun J, Gong J, Zhang Y, Zhang M, et al. Shanghai, China, 2014.¹²	Investigar a viabilidade e a eficácia de aquecimento cutâneo intraoperató-rio com um sistema de aquecimento subcorporal durante cirurgia gastro-intestinal laparoscópica.	Nível 1 – Grau A	110 pacientes submetidos a cirurgia laparoscópica por câncer gastrointesti-nal foram randomizados no grupo controle laparoscópico e no grupo de intervenção laparoscópica. Os fatores de risco clínico que podem causar hipotermia intraoperató-ria durante a cirurgia laparoscópica foram analisados pela análise de correlação.	Hipotermia intraoperató-ria foi observada em 29 pacientes (52,7%) no grupo controle e 3 (5,5%) no grupo de intervenção.	O aqueci-mento cutâneo com um sistema de aqueci-mento subcorporal é um método viável e efetivo de evitar a hipotermia intraoperató-ria durante a cirurgia gastrointes-tinal láparos-cópica.

Discussão dos resultados sobre as evidências científicas

O preaquecimento é a aplicação de calor ao corpo do paciente antes dele entrar no recinto operatório e constitui a melhor defesa contra o desenvolvimento de hipotermia perioperatória. A utilização do preaquecimento aumenta o teor de calor dentro do compartimento periférico e diminui a redistribuição do calor do centro para a periferia. Os benefícios podem ser sentidos desde 30 minutos ou mais de preaquecimento proporcionando a manutenção da normotermia por até três horas. Sem o preaquecimento, a temperatura interna do paciente dentro da sala de operação diminui rapidamente após a indução da anestesia, a despeito do aquecimento ativo. Uma vez que a fase de redistribuição comece a aumentar e manter a temperatura interna se torna difícil devido ao tempo exigido para reaquecer o paciente. Este fato é significativo para procedimentos cirúrgicos de curta duração. O preaquecimento também representa um método de aquecer os pacientes que podem ser difíceis de aquecer dentro da sala de operações. Por exemplo, durante cirurgias grandes, de cavidade aberta, ou em procedimentos durante os quais há a exposição de grande área corporal.³

Verificou-se a necessidade de pesquisar sobre o desenvolvimento de protocolos baseados em evidência para hipotermia induzida.⁸

Entre as complicações mais comuns encontradas devido à hipotermia, foram citados tremores (convulsões), pneumonia, sangramento, hipoglicemia, sepse, edema pulmonar e translocação bacteriana.³

Tradicionalmente, blanquetas de algodão têm sido utilizadas para proporcionar conforto térmico e evitar a hipotermia dentro do ambiente perioperatório, mas isto tem provado ser inefetivo e ineficiente. O calor contido nas blanquetas se dissipa dentro de dez minutos, o que resulta na necessidade de constante substituição e preaquecimento inefetivo do paciente. Um método mais eficiente e efetivo é usar o aquecimento por ar forçado.³

Resposta baseada em evidência científica

As intervenções de enfermagem mais eficazes para manter a normotermia de pacientes durante a fase de terapia intensiva são preaquecimento, manutenção da normotermia e monitoração continuada e nova intervenção, se necessária, no período de acompanhamento.

Conclusão

A pesquisa realizada na literatura atual concernente ao tema demonstrou que, dado a gravidade das consequências da não manutenção da normotermia dos pacientes, principalmente na fase de terapia intensiva, deveria ser dada maior atenção ao assunto, que se refletiria em uma quantidade maior de trabalho publicados, principalmente no Brasil, onde os problemas que os profissionais de enfermagem já são tantos, tais como falta de locais adequados, de material, equipamentos, medicamentos e de pessoal, não se pode adicionar ainda a falta de conhecimento por ausência de estudos sobre os temas mais relevantes.

No entanto, o material coletado mostrou ser consistente e servir como uma base sólida para que se pudesse aperfeiçoar os conhecimentos adquiridos durante o curso e o estágio, sobre a temperatura do paciente e a importância de que ela seja mantida em todas as fases de sua internação, com maior peso obviamente nas fases mais críticas.

É de conhecimento geral entre os(as) enfermeiros(as) a necessidade de que sejam utilizados métodos extras de aquecimento corporal associados, para manter a normotermia dos pacientes, durante a fase de terapia intensiva.

Importante ressaltar a iniciativa própria do pessoal de enfermagem que, em tempos de crise, tem usado sua imaginação para criar novos artifícios para manter a normotermia dos pacientes, surgindo então o aquecimento subcorporal e o aquecimento pré-operatório, como novas estratégias para atingir o objetivo desejado, ou seja, manter a normotermia dos pacientes.

Outros estudos devem ser incentivados, como forma de divulgar o conhecimento, transmitindo as experiências dos enfermeiros a outros profissionais que se defrontam com os mesmos problemas em seu dia-a-dia de trabalho, com as soluções encontradas para resolver as situações difíceis com que se defrontam.

Referências

1. Tramontini CC, Graziano KU. Hypothermia control in elderly surgical patients in the intraoperative period: evaluation of two nursing interventions. Rev Latino-Am Enfermagem [Internet] 2007 [cited 2015 Jan 5]; 15(4):1-8. Available from: http://ww.scielo.br/scielo.php?pip=S0104-11692007000300023&

2. Lilly RB. Inadvertent hipothermia: a real problem. Am Soc Anesth 1987; 15:93-107. Apud Tramontini CC, Graziano KU. Hypothermia control in elderly surgical patients in the intraoperative period: evaluation of two nursing interventions. Rev Latino-Am Enfermagem [Internet] 2007 [cited 2015 jan 5]; 15(4):1-8. Available from:

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4. Santos CMC; Pimenta CAM; Nobre MRC. A estratégia PICO para a construção da pergunta de pesquisa e busca de evidências. Rev Latino-am Enfermagem [Internet] 2007 [cited 2015 Jan 4]; 15(3):1-5. Available from:

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5. Paulikas CA. Prevention of Unplanned Perioperative Hypothermia. AORN Journal [Internet] Sept 2008 [cited 2015 Jan 8]; 88(3):358-68. Available from: http://www.aornjournal.org/action/doSearch?searchType=authorLookUp&author=Paulikas,%20Cynthia%20A.&prod=HA

6. Capello RG, Alves ALS, Cézar Jr AC, Carvalho R. Intervenções de Enfermagem na recuperação anestésica: Controle da dor, náuseas, hipotermia e outras complicações no pós-operatório. Rev. DOR [Internet] Abr-Jun 2009 [cited 2015 jan 3]; 10(2): 113-9. Available from: <http://unimagemwebcast.com.br/webcast/revistador/Dor/revista_dor.htm#2009/volume_10/n%C3%BAmero_2/10_2_f.htm

7. Poveda VB, Galvão CM, Santos CB. Fatores relacionados ao desenvolvimento de hipotermia no período intra-operatório. Rev Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 2009 [cited 2015 Jan 6]; 17(2): 228-33. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692009000200014&script=sci_arttext&tlng=pt

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11. Mattia ALD. Infusão venosa aquecida no controle da hipotermia no período intraoperatório. Rev Latino-Am Enfermagem [Internet] 2013 [cited 2015 Jan 23]; 21(3): 803-10. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v21n3/pt_0104-1169-rlae-21-03-0803.pdf

12. Pu Y, Cen G, Sun J, Gong J, Zhang Y, Zhang M, et al. Warming with an underbody warming system reduces intraoperative hypothermia in patients undergoing laparoscopic gastrointestinal surgery: A randomized controlled study. New Open Access J [Internet] 2014 [cited 2015 Feb 10]; 51(2): 181-9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23787221

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