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Home > Vol 7, No 2 (2015) > Cruz

O ensino-aprendizagem de diversidade e equidade no cuidado em saúde - apontamentos para cursos de graduação.

Isabel CF da Cruz

Audrey Vidal Pereira

Resumo

Contexto: Há diferenças, desigualdades, disparidades e iniquidades nos resultados epidemiológicos terapêuticos do SUS. Problema: como ensinar sobre desconstrução das discriminações institucionais no ponto do cuidado de saúde? Como preparar o/a graduando/a da área da saúde para o encontro clínico centrado na pessoa, com respeito à sua diversidade e autonomia? Objetivo compartilhar o planejamento de uma disciplina de graduação na área da saúde sobre as Políticas de Equidade do SUS e a desconstrução da discriminação institucional. Método Relato de experiência. Resultado A ementa da disciplina prevê o desenvolvimento de competências para a implementação do cuidado centrado na pessoa, de forma inter-profissional, colaborativa e baseada em evidência, com respeito à diversidade (étnico-racial, gênero, orientação sexual, religiosa, capacidade física, etc). Conclusão: Para desenvolvimento das competências do cuidado centrado nos direitos humanos da pessoa, a disciplina deverá ser implementada considerando: modelo interprofissional & colaborativo centrado n@ graduando em saúde, ênfase na avaliação formativa, conhecimento para a resolução de problemas reais, aprendizagem ativa, interdisciplinar & colaborativa; compartilhamento do conhecimento, bem como "Sala de aula invertida" ou flipped classroom.

Palavras chave

Cuidado Centrado na Pessoa; iniquidades em saúde; Ensino de Políticas de Equidade do SUS; Política Nacional de Saúde Integral da População Negra – PNSIPN; Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta (PNSIPCF); Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT); Política Nacional para a População em Situação de Rua (PNPSR); povo cigano.

Breve descrição do contexto:

Ainda que se repita à exaustão que o Sistema Único de Saúde (SUS) é universal, há diferenças, desigualdades, disparidades e iniquidades nos resultados epidemiológicos terapêuticos.

Observe a cena (1):

Você supervisiona seu aluno e durante a realização da entrevista de saúde, se desenvolve este diálogo:

IMG: http://www.jaboticabal.sp.gov.br/2010/public/images/main/mdn_4a974dd7ef75a5cfa3a36d26dce57eef270620138201967adbf8bb6598d4b4b7af217c22e3373.JPG

Pergunta-se: O que está acontecendo aqui? O que é preciso ensinar para que o encontro clínico aconteça de forma efetiva?

Observe a cena (2):

Você ministra uma aula sobre o direito constitucional de acesso universal aos serviços de saúde no Brasil. Uma aluna que é bolsista em uma ONG feminista opina que, por outro lado, a mortalidade é muito desigual e mostra o seguinte gráfico para você e toda a turma:

IMG: http://arquivos.proderj.rj.gov.br/cedim_imagens/SCSEditaImprensa/arquivos/uploads/Apresentacao%20Comite.pdf

Pergunta-se: O que está acontecendo aqui? O que é preciso ensinar para que se entender as razões das iniquidades no cuidado e habilitar os/as graduandos da área da saúde para a inclusão da diversidade e promoção da equidade no SUS?

Observe a cena (3):

Você supervisiona seu aluno durante a realização da entrevista de saúde ao jovem Antônio, 25 anos, que, recentemente, submeteu-se à mastectomia bilateral com parte do processo FTM. Daqui a 15 anos, Antônio receberá o diagnóstico de câncer na sua mama residual direita.

 

IMG história criada sobre http://e-c6.sttc.net.br/uploads/RTEmagicC_4c2652c40a.jpg.jpg

Pergunta-se: O que está acontecendo aqui? Como você e seu aluno podem garantir um resultado terapêutico para o jovem Antônio agora?

Observe a cena (4):

Você supervisiona um grupo de graduand@s em estágio no Programa de Saúde da Família. Na reunião que antecede a saída para as visitas domiciliares, uma profissional fala[1]:

IMG – equipe (montagem): http://www.westernu.edu/bin/interprofessional/health-team.jpg
IMG- ciganos: IMG: http://tvbrasil.ebc.com.br/sites/_tvbrasil/files/imagens-imce/caminhos_ciganos_05_edit.jpg

Pergunta-se: O que está acontecendo aqui? O que você ensinaria a seu grupo de graduand@s sobre como agir em situações como esta?

Descrição do problema:

As cenas descritas acima são apenas algumas dos desafios que temos que enfrentar nas Unidades de Saúde quando se reconhece que o “modelo de paciente” é um mito.

Então, como ensinar sobre desconstrução das discriminações institucionais no ponto do cuidado de saúde? Como preparar o/a graduando/a da área da saúde para o encontro clínico centrado na pessoa, com respeito à sua diversidade e autonomia? Como ensinar que a ação com potencial discriminador étnico-racial local, por exemplo, causa efeito na pessoa e na sociedade (racismo institucional)?

Causa	Efeito
	[2]

Os (poucos) resultados epidemiológicos da atenção à saúde mostram que:

- as pessoas atendidas são diferentes entre si

- as decisões sobre as ações de saúde têm diferentes impactos sobre as pessoas, famílias, comunidades ou grupos populacionais

- o entendimento sobre diversidade e equidade faz com que @ profissional de saúde trabalhe mais efetivamente, com foco na pessoa e com base em evidência.

Como tornar o/a graduando/a da área da saúde engajado na promoção da equidade social no SUS?

Ainda que existam leis que obriguem a inclusão de temas sobre o processo saúde-doença e bem-estar de grupos socialmente vulneráveis nos currículos dos cursos de graduação da área da saúde, bem como o respeito à diversidade da pessoa, família, comunidade e população na prática clínica, isto ainda não acontece na quantidade e qualidade desejadas pelas mais diversas razões.

E uma das razões é o despreparo d@s docentes para o ensino clínico sobre equidade e diversidade em saúde. Esta proposta de disciplina para a graduação busca instrumentalizar @s docentes da área da saúde para o desenvolvimento n@ graduand@ da consciência sobre as necessidades de saúde da pessoa atendida nas Instituições de Saúde, visando o cuidado isento de vieses discriminatórios.

No sentido de abordar este problema, compartilhamos neste artigo o planejamento de uma disciplina de graduação na área da saúde sobre as Políticas de Equidade do SUS.

As Políticas de Equidade do SUS

Após a Conferência de Durban, em 2005, cresceu a participação social visando a formulação e pactuação das políticas de promoção da equidade[3] em ações de saúde voltadas à população negra e quilombola[4], população do campo e da floresta[5]; população de Gays, Lésbicas, Bissexuais e Transexuais (LGBT)[6], População em Situação de Rua[7], População Cigana[8], dentre outros grupos socialmente vulneráveis.

Ainda que resultantes da participação social, estas políticas estão muito distantes de serem efetivadas nos serviços e ações de saúde devido principalmente a, no nosso entendimento, resistência em desconstruir a hierarquia de poderes & privilégios nas relações interpessoais, inclusive nas instituições de saúde e de educação.

Todavia, a ignorância das leis e portarias não nos exime da responsabilidade da omissão. Portanto, precisamos atualizar o processo de ensino-aprendizagem nos cursos de graduação da área da saúde de modo que os/as graduandos/as pratiquem as estratégias de enfrentamento das iniquidades em saúde e tornem-se profissionais capacitados para realizar um encontro clínico terapêutico.

Diversidade & equidade – ensino do cuidado centrado na pessoa como medida chave para a mudança (ou melhoria):

No nosso entendimento, para a desconstrução das discriminações institucionais no SUS, é necessário que a cultura das instituições de saúde seja baseada no Cuidado centrado na pessoa, inter-profissional, colaborativo & baseado em evidência. Para tanto, propomos uma disciplina com esta configuração:

Objetivos:

Geral:

- Engajar-se pela equidade social e pela desconstrução das discriminações institucionais no SUS, com base no cuidado centrado na pessoa (família, comunidade ou população), de forma interprofissional e colaborativa, por meio da implementação das Políticas de Equidade (PNSIPN, LGBT, entre outras).

específicos:

- Interrelacionar os componentes do cuidado centrado na pessoa (família, comunidade ou população) com as Políticas de Equidade (PNSIPN, LGBT, entre outras) do SUS, visando, de forma interprofissional e colaborativa, aumentar o acesso à saúde de pessoas e populações socialmente vulneráveis.

- Implementar de forma interprofissional e colaborativa o cuidado de saúde centrado na pessoa (família, comunidade ou população), baseado em evidência e isento de qualquer viés discriminatório, consolidando na instituição de saúde as políticas de equidade do SUS (PNSIPN, LGBT, entre outras).

- Praticar o cuidado de saúde com consciência crítica de seu próprio conhecimento, atitudes e valores quanto à(s) diversidade(s) da pessoa, família, comunidade e populações, bem como da equipe interprofissional

Matriz de conhecimento e competência  

	Processo Cognitivo d@ Graduand@ da Área da Saúde
Dimensão do Conhecimento d@ Graduand@	Lembrando Determinantes sociais da saúde & da doença	Entendendo Sistemas e estruturas que perpetuam as desigualdades e as iniquidades na sociedade e sua reprodução no SUS	Aplicando Políticas de equidade do SUS no ponto do cuidado de saúde	Analisando Poder e privilégio conforme identidades sociais e a experiência d@ pessoa, família, comunidades e populações no SUS	Avaliando Estratégias de desconstrução da discriminação institucional e promoção da diversidade & equidade no SUS	Criando Cuidado de saúde centrado n@ pessoa (família, comunidade e populações) colaborativo, interprofissional, baseado em evidência e isento de discriminação.
Básico Elementos que @ Graduand@ deve saber para a promoção da equidade social e desconstrução da discriminação institucional no SUS	Listar Determinantes sociais da saúde (DSS) Apontar Determinantes sociais da doença	Sumarizar Diversidade e identidades sociais Resumir Cuidado centrado n@ pessoa	Interrelacionar os componentes do cuidado centrado na pessoa (família, comunidade ou população) com as Políticas de Equidade (PNSIPN, LGBT, etc) do SUS, visando, de forma interprofissional e colaborativa, aumentar o acesso à saúde de pessoas e populações socialmente vulneráveis. Classificar Valores pessoais, profissionais & consciência crítica Registrar Situações no ponto do cuidado potencialmente discriminatórias	Ordenar Trajetória d@ pessoa no SUS/RAS Conectar Poder, privilégio & identidades sociais no ponto do cuidado de saúde	Ranquear Evidências do Cuidado Centrado n@ Pessoa Medir Políticas de Equidade no ponto do cuidado	Relacionar Direitos d@ pessoa, diversidade & respeito profissional Esquematizar Plano terapêutico colaborativo (cliente & equipe)
Conceitual Interrelação entre elementos básicos e a estrutura do sistema de saúde que capacita @ Graduand@ para a promoção da equidade social e desconstrução da discriminação institucional no SUS, por meio da implementação das políticas de equidade.	Descrever Alteridade & Cuidado Compassivo em Saúde Reconhecer Discriminação como DSS	Interpretar Populações vulneráveis & pessoas vulneráveis Relacionar Poder & privilégio – iniquidades em saúde	Experimentar Modelos de Entrevista Culturalmente Pertinentes Ilustrar Disparidades em saúde	Explicar Barreiras identitárias ao cuidado de saúde Comparar Cultura(s) de Saúde	Verificar Alfabetismo em saúde Validar/Invalidar Práticas culturais ou populares de saúde	Planejar Cuidado centrado n@ pessoa (família, comunidade ou população), compassivo, isento de viés, identitário & baseado em evidência Propor Ponte(s) de acesso à saúde
Procedural Como implementar o cuidado de saúde centrado n@ pessoa, baseado em evidência e isento de qualquer viés discriminatório, bem como as políticas de equidade no SUS.	Coletar adequadamente Dados Sensíveis & entrevista de saúde Examinar Discriminação Institucional	Predizer Vulnerabilidade & resiliência Reproduzir Práticas anti-discriminatórias no ponto do cuidado	Calcular Colaborar Tomada de decisão compartilhada	Diferenciar Participação & controle social em saúde Arranjar Inclusão das práticas culturais de saúde (ou diversidade) d@ pessoa no cuidado de saúde	Concluir Impacto da discriminação institucional (DI) no SUS Escolher Estratégias sistêmicas de desconstrução da   DI no SUS (estatuto do idoso, da igualdade racial, por ex)	Compor Trabalho Colaborativo Interprofissional Comunicar Comunicação terapêutica Coordenar Negociação & entrevista motivacional Engajar Defensoria d@ Cliente
Meta-Cognitivo Consciência crítica de seu próprio conhecimento, atitudes e valores em relação, bem como dos seus efeitos na relação e comunicação d@ Graduand@ com o/a pessoa, família, comunidade e populações.	Usar apropriadamente Autocuidado apoiado Distinguir Diferenças, desigualdades. iniquidades em saúde & processos perpetuação das barreiras ao acesso	Executar Políticas de Equidade Efetuar Estratégias de empoderamento d@ pessoa	Construir Relação terapêutica Resolver Conflitos & “burnout”	Praticar cuidado de saúde com consciência crítica de seu próprio conhecimento, atitudes e valores quanto à(s) diversidade(s) da pessoa, família, comunidade e populações, bem como da equipe interprofissional Deduzir DI risco à segurança d@ pessoa	Agir Justiça social Decidir pela Autonomia d@ Pessoa	Implementar na Instituição de Saúde o cuidado de saúde centrado na pessoa (família, comunidade ou população), redigindo uma proposta de cuidado de saúde interprofissional, com base em 1 das políticas de equidade do SUS.

 Ementa:

Implementação do cuidado centrado na pessoa (família, comunidades e populações) na Rede de Atenção à Saúde (RAS), de forma inter-profissional, colaborativa e baseada em evidência, com respeito à diversidade (étnico-racial, gênero, orientação sexual, religiosa, capacidade física, etc), objeto das Políticas de Equidade do SUS (PNSIPN, LGBT, etc) e aos direitos humanos, visando a promoção de relações terapêuticas no encontro clínico, a desconstrução de discriminações institucionais no SUS e a restauração da equidade e participação social em saúde.

Competências

- Capacidade para entender e confrontar as relações de poder por meio da implementação de Políticas de Equidade (PNSIPN, LGBT, etc) do SUS e do compromisso com a desconstrução da(s) discriminação(ões) institucional(is), igualmente com resultados equânimes em saúde.

- Capacidade para analisar criticamente os próprios valores e crenças, a partir da própria inserção social (condições de vida do estudante, valores, conhecimentos, atitudes, oportunidades, poder e privilégios, etc), bem como a partir do código de ética profissional, criando uma consciência crítica sobre como estes aspectos podem impactar a relação profissional-pessoa (família, comunidade e populações), profissional-profissional e profissional-instituição de saúde.

- Capacidade de respeitar a diversidade e decisão da pessoa, família, comunidade e populações.

- Capacidade para “empatizar” com as perspectivas^[1], tradições, valores e práticas da pessoa (família, comunidade e população) culturalmente diversa para a qual presta o cuidado de saúde, assim como para enfrentar, de forma inter-profissional e colaborativa, os complexos determinantes sociais que afetam a saúde, a doença e o bem-estar, garantindo o princípio da equidade social.

- Capacidade para prestar o cuidado de saúde centrado na pessoa (família, comunidade e população), de forma inter-profissional, colaborativa, com base em evidência sobre o contexto multicultural da saúde e da doença nas diversas fases do ciclo de vida da pessoa, família e comunidade, e nos diversos cenários da Rede de Assistência à Saúde (RAS).

- Capacidade de engajar-se pela defensoria da pessoa, família e comunidade e pela participação social no SUS, visando a implantação, monitoramento e avaliação das Políticas de Equidade, bem como a emancipação humana nas múltiplas esferas da vida, ou seja, as relações sociais no mundo do trabalho, da cultura, da política e da teoria/moral/ética, incluindo-se os valores, modos de vida, relações de poder, hábitos, comportamentos, dentre outros.

Os tópicos referentes ao conteúdo programático constam na matriz de conhecimento & competência.

. Estratégias para mudanças:

A disciplina tem como princípios do planejamento didático:

Modelo interprofissional & colaborativo centrado n@ graduando em saúde[2]

O ensino sobre justiça social na área da saúde, especificamente, é o ensino sobre o que acreditamos ser o que deve ser, não em aspectos morais, mas de acordo com os direitos humanos mais fundamentais.

Ênfase na avaliação formativa

Neste sentido, o ensino sobre diversidade, equidade em saúde e cuidados de saúde deve provocar respostas reflexivas, mas também experienciais por meio de estratégias de ensino-aprendizagem que conduzam o(a) aluno(a) nas atividades que o(a) ajudem a entender o que justiça social realmente significa e o que ela demanda de cada pessoa.

Conhecimento para a resolução de problemas reais

Como referencial, sugere-se que a disciplina adote o ensino-aprendizagem experiencial uma vez que o conteúdo a ser abordado visa ao menos ajudar o(a) aluno(a) a confrontar seu status de poder & privilégio na sociedade e o impacto da sua condição na relação profissional de saúde-paciente.

Aprendizagem ativa, interdisciplinar & colaborativa

Sugere-se como principal estratégia de ensino em pequenos grupos interprofissionais utilizando o método de projeto associado com a resolução de problema-real. O instrumento de trabalho do(a) aluno(a) de enfermagem deve ser o processo de enfermagem focado para o indivíduo, família e/ou comunidade em situação de vulnerabilidade social.

Assim, as atividades experienciais (teórico-práticas) podem acontecer por meio da observação da cultura organizacional da instituição de saúde, pela avaliação da pessoa, família ou comunidade em situação de vulnerabilidade social, pela observação de práticas culturais de saúde (rezadeiras, por ex), pela observação do acesso e qualidade do cuidado em saúde para doenças e problemas prevalentes em populações em situação de vulnerabilidade social, pela negociação do plano de ação com a pessoa, família, comunidade ou instituição de saúde, pela implementação do plano e sua avaliação, entre outros projetos.

Compartilhamento do conhecimento

O acompanhamento e a avaliação do ensino-aprendizagem podem ser realizados pela construção de um portfólio ao longo da disciplina e pelo relatório final na forma de artigo científico para publicação. Sem excluir ainda a avaliação pelo(a) usuário(a) participante do projeto, a auto-avaliação do(a) aluno(a) e avaliação pelos pares.

"Sala de aula invertida" ou flipped classroom.

Com apoio de uma Ambiente Virtual de Aprendizagem, os estudantes realizam atividades de aprendizagem preparatórias para a "oficina" em sala de aula.

Por que Oficina em vez de aula? Porque as aulas serão sempre espaços de trabalho: resolução de problemas, sessões clínicas inter-profissionais dos casos, julgamentos simulados, "debriefing" do trabalho de campo, etc.

Óbvio que deve ficar explícito para o/a aluno/a que se não estudar o que for proposto como preparatório não fará sentido algum participar das oficinas. Não se quer opiniões em sala, os temas exigem reflexões, investimento pessoal que permita avançar no projeto da equipe.

Próximos passos:

Ainda que as agendas e debates contemporâneos tratem sobre gênero e etnicidade, por exemplo, as desigualdades, disparidades e iniquidades nos resultados das políticas públicas persistem e denunciam a hierarquia de nossas relações cotidianas. Inclusive no setor saúde.

As políticas de equidade do Sistema Único de Saúde são resultantes do ativismo dos dos movimentos sociais, bem como da translação dos resultados de pesquisas acadêmicas. Obviamente, como a implementação destas políticas exige a desconstrução da estrutura de poder e privilégios, assim como a reorientação do foco para @ usuári@ do SUS, o Estado, pela ação de gestor@s e outr@s agentes, descumpre a legislação.

No âmbito da Universidade, mais especificamente da formação universitária na área da saúde, vale destacar na Resolução nº 3, de 20 de junho de 2014 que institui as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina[9], o Art. 5º, do capítulo Na Atenção à Saúde,

“o graduando será formado para considerar sempre as dimensões da diversidade biológica, subjetiva, étnico-racial, de gênero, orientação sexual, socioeconômica, política, ambiental, cultural, ética e demais aspectos que compõem o espectro da diversidade humana que singularizam cada pessoa ou cada grupo social”

Muito mais do que a legislação e as diretrizes curriculares, são as demandas de diversidade & equidade pela clientela e pel@s graduandos que apresentam para nós, docentes, o desafio de construir experiências de ensino-aprendizagem teórico-práticas que promovam a competência para o encontro clínico terapêutico.

Sites Recomendados

• Curso Política Nacional de Saúde Integral Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT), ofertado pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UNA-SUS/UERJhttp://www.unasus.gov.br/politica-de-saude-lgbt

• O curso “Saúde da População Negra” é uma iniciativa do Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) e da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa (SGEP) e será oferecido pela Secretaria Executiva da UNA-SUS. http://www.unasus.gov.br/populacaonegra

• O curso Saúde das Populações do Campo, da Floresta e das Águas é ofertado pela Universidade Federal do Ceará (UFC), integrante da Rede UNA-SUS. http://www.unasus.gov.br/cursos/campo_floresta_aguas

• Curso Equidade no SUS http://www.fdr.com.br/equidadenosus/

 

Notas

JSNCARE