2805en

REVIEW ARTICLES

 

 

Sedation and its effects on patient safety: sistematic literature review for a clinical protocol


A sedação e seus efeitos na segurança do paciente: revisão sistematizada da literatura para um protocolo clínico

 

Fernanda dos Anjos de Oliveira1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz1

1Universidade Federal Fluminense

 

ABSTRACT
Objectives: The goal was to Identify in the scientific production of nursing studies on the standardization of patient sedation of use in intensive care units, to determine best available evidence for the customer care / family and their effects on patient safety.
Question clinic: Given the scarcity of scientific production about the effects of using sedation of patients in intensive care, which strategy nurses can use to standardize this use?
Methodology: A systematic review was carried out for a period of 5 years (2010-2015). The Data bases used were LILACS, BDENF, MEDLINE and PubMEd.
Results: Nursing has b influence on the recovery of the patient's health status in critical condition. Sedation causes few side effects and it’s recording that can be developed a protocol for the use of this method, besides bringing benefits to patients across their health. Conclusion: It’s possible conclude that sedation is often necessary and beneficial to the patient, especially those who are hospitalized in intensive care units, since using multiple equipment and medications, but must be used with caution, assessing always the possibility of their withdrawal or dose reduction. Recommendation: To evaluate daily necessity, and dose of sedatives to avoid prolonged dependence and improve the quality of life of patients.
Keywords: Critical care, Nursing, Deep and Conscious Sedation.

RESUMO
Objetivos: Identificar na produção científica de enfermagem estudos sobre a padronização do uso de sedação em paciente internados em unidades de terapia intensiva, para determinar melhor evidência disponível para o cuidado do cliente/família e seus efeitos na segurança do paciente.
Pergunta clínica: Diante da escassez de produções científicas sobre os efeitos da utilização de sedação em paciente na terapia intensiva, qual estratégia o enfermeiro pode utilizar para padronizar este uso?
Metodologia: Tratou-se de uma revisão sistematizada no período de 5 anos (2010-2015). As bases de dados utilizadas foram LILACS, BDENF, MEDLINE e PubMEd.
Resultados: A enfermagem tem forte influência na recuperação do estado de saúde do paciente em condição crítica. A sedação provoca poucos efeitos adversos, sendo possível observar que pode ser desenvolvido um protocolo para a utilização deste método, além de trazer benefícios ao paciente frente seu estado de saúde. Conclusão: a sedação muitas vezes é necessária e benéfica ao paciente, principalmente os que estão internados em unidades intensivas, uma vez que utilizam múltiplos equipamentos e medicamentos, porém deve ser utilizada com cautela, avaliando-se sempre a possibilidade de sua retirada ou diminuição da dose. Recomendação: Avaliar diariamente a necessidade e dose do uso de sedativos a fim de evitar a dependência prolongada e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Palavras-chave: Sedação moderada, Sedação profunda, Papel do profissional de Enfermagem.

 

INTRODUÇÃO

A sedação adequada beneficia os pacientes, reduzindo a resposta ao estresse, mas requer um método adequado de avaliação para ajustar a dosagem de sedativos. No entanto, não há consenso sobre a melhor ferramenta para avaliar a sedação ou a frequência com que a sedação deve ser usada. Na unidade de terapia intensiva (UTI), a escala de sedação de Ramsay é um método tradicional usado para avaliar o nível de sedação. (1)

Os clientes internados na UTI estão expostos a distúrbios e procedimentos invasivos e à situações ambientais que podem desencadear um quadro de desequilíbrio emocional, e, diante disto, necessitar de sedação para reduzir a agitação frente a sua nova situação de saúde. Este tema é de grande relevância se pensarmos em educação profissional, no intuito de tentar reduzir o uso desnecessário dessas medidas, buscando melhoria da assistência ao paciente, segurança e redução de eventos adversos.

Um estudo recente demonstrou que menos da metade dos pacientes internados em UTI possuem controle adequado relacionado à dor. As barreiras encontradas foram: conduta do médico, uso de protocolos sem evidência, resistência dos profissionais para mudar a conduta, método inadequado de avaliação da dor e treinamento insuficiente dos profissionais quanto à avaliação e ao tratamento da dor. (2)

Para evitar a sedação excessiva, surgiu o conceito de interrupção diária da infusão, a fim de avaliar a necessidade de sedativo e diminuir o acúmulo, o tempo de ventilação mecânica e a permanência na UTI. (3)

Uma pesquisa prospectiva multicêntrica aponta que em uma amostra de 132 pacientes que tiveram intervenção, na inclusão de protocolos como guia da utilização de sedação em uma Unidade de Terapia Intensiva, a sedação profunda e o coma diminuíram de 55,2% para 44%, acelerando o processo de desmame ventilatório. (4)

O tempo médio de permanência do paciente nas UTIs brasileiras, relatado pelo 2º Censo Brasileiro de UTIs, é de um a seis dias, o que demonstra uma pequena permanência, porém muitos pacientes necessitam de internações mais longas e demandam maior cuidado, e mesmo estes que permanecem pouco devem ter uma assistência diferenciada para que não agravem e corram o risco de ficar mais tempo. (5)
Deveria existir uma padronização baseada em evidências dos casos em que a sedação poderia ser utilizada, pois assim melhoraria a qualidade de vida dos pacientes e reduziria potencialmente o risco da ocorrência de eventos adversos, além de reduzir os custos com o tempo de internação.


Situação-problema
O presente estudo justifica-se pela escassez de produções científicas atualizadas sobre o tema, dificultando o processo de tomada de decisão baseada em evidências por parte dos profissionais enfermeiros, como uma forma de contribuir com a literatura existente.
Diante disto, o objetivo proposto para nortear a pesquisa foi: Identificar na produção científica de enfermagem estudos sobre a padronização do uso de sedação em paciente internados em unidades de terapia intensiva, para determinar melhor evidência disponível para o cuidado do cliente/família e seus efeitos na segurança do paciente.


METODOLOGIA

Pergunta clínica: Diante da escassez de produções científicas sobre os efeitos da utilização de sedação em paciente na terapia intensiva, qual estratégia o enfermeiro pode utilizar para padronizar este uso?
De acordo com a estratégia pico, o trabalho realizado obteve a seguinte definição, de acordo com o quadro 1

:
Quadro 1. Estratégia PICO, Niterói, 2015.

ACRÔNIMO

DEFINIÇÃO

DESCRIÇÃO

P

Problema ou diagnóstico de Enfermagem

Pacientes internados em CTI em uso de sedativos

I

Intervenção (prescrição)

Realizar avaliação sistemática do uso de sedativos

C

Controle ou comparação

Não se aplica

O

 

Resultado ou desfecho

Redução da sedação excessiva e coma por interrupção precoce de sedação através do uso de protocolos

 

Trata-se de uma revisão sistematizada da literatura com recorte temporal de 05 anos. Os critérios de inclusão previamente definidos para a seleção dos artigos foram: artigos publicados em português, inglês e espanhol; com texto completo disponível nas bases de dados LILACS, Medline e PubMed, através de buscas na BVS (Biblioteca Virtual em Saúde); no período compreendido entre 2010- 2015; artigos publicados cujas metodologias adotadas trouxessem evidências fortes para a compreensão da problemática desta pesquisa. Já os critérios de exclusão foram artigos que não estivessem disponíveis gratuitamente nas bases de dados e que não correspondiam a temática da pesquisa.

A coleta de dados realizou-se de Maio a Outubro de 2015 e os descritores utilizados foram: Anestesia e Analgesia, Sedação moderada e profunda, Papel do profissional de Enfermagem e Manejo da dor. E as palavras-chave foram: Terapia Intensiva, Cuidados de Enfermagem e uso de sedação.
O presente estudo envolveu a revisão de 20 artigos, que dentre os critérios de inclusão foram selecionados e categorizados em níveis de evidência de acordo com a classificação de Oxford (Oxford Center for Evidence – based Medicine), de acordo com a tabela abaixo:


RESULTADOS

O resultado das buscas nas bases de dados descritas na metodologia, através das palavras-chave, está descrito no quadro abaixo.


Quadro 2. Publicações localizadas nas bases de dados. Niterói, 2015.

Autor(es), Data e País

Objetivo da Pesquisa

Força de evidência

Tipo do estudo e instrumentos

Principais achados

Conclusões do(s) autor(es)

1- Sakata, R. K. Nov-Dez 2010, Brasil.

Realizar uma revisão para avaliar quais são os principais benefícios dos analgésicos e sedativos para tratamento da dor.

Nível 3 A. Grau de recomendação B

Revisão Sistemática de estudo de caso-controle

É importante a seleção de medicamentos, a fim de evitar sedação excessiva, com a realização da analgesia
antes da sedação.

Os fármacos mais utilizados são morfina, fentanil, midazolam e propofol. Outros medicamentos são usados com menor
frequência.

2- Beccaria, L. M.; Pereira, R. A. M.;
Contrin, L. M.; Lobo, S. M. A.; Trajano, D. H. L. 2010, Brasil.

Identificar os eventos adversos na assistência
de enfermagem em uma unidade de
terapia intensiva.

Nível 3 B. Grau de recomendação B.

Estudo de caso controle

Foram registrados 550
eventos adversos sendo: 181 às anotações inadequadas
da medicação, 53 aos procedimentos
de enfermagem não realizados, 53 aos procedimentos
de enfermagem não realizados.

A existência de eventos
adversos no cuidado prestado pela enfermagem
são indicadores importantes que
evidenciam a qualidade da assistência na
unidade de terapia intensiva.

3- Oliveira, A. B. F.; Dias, O. M.; Mello, M. M.; Araújo, S.; Dragosavac, D.; Nucci, A. et al. 2010, Brasil.

Avaliar os fatores as­sociados à maior mortalidade e tempo de internação prolongado em uma unidade de terapia intensiva adulto.

Nível 1 A. Grau de recomendação A.

Estudo coorte prospectivo

 A média de internação na unidade de terapia intensiva foi de 8,2±10,8 dias, com taxa de mortalida­de de 13,46%.

 APACHE >11, traqueos­tomia e reintubação estiveram associados, neste estudo, à maior taxa de mortalidade e tempo de permanência prolongado em unidade de terapia intensiva.

4- Mori, S.; Kashiba, K. I.; Silva, D. V.; Zanei, S. S. V.; Whitaker, I. Y. 2010, Brasil.

Identificar escalas de avaliação do Delirium na UTI e quais as implicações da sedação nestes casos.

Nível 3 A. Grau de recomendação B.

Revisão Sistemática de estudo de caso-controle

Observou-se certo efeito protetor ao
desenvolvimento do delirium em pacientes pós-cirúrgicos
na UTI que receberam anestesia geral ou sedação.

Assim, verificou-se que o CAMICU
é um instrumento importante na detecção do delirium
e que a sua utilização pela equipe resulta em um controle
mais eficaz dos pacientes graves que apresentam o distúrbio,
bem como, aqueles que possuem riscos para desenvolvê-lo.

5- Fernandes, H. S.; Silva, E.; Capone, A. N.; Pimenta, L. A.; Knobel, E. 2011, Brasil.

Buscar propostas resolutivas na gestão do serviço da UTI.

Nível 2 A. Grau de recomendação B.

Estudo coorte prospectivo

A procura por modelos em que medicina baseada em evidências
e utilização de rotinas e protocolos em UTI convivam com
o conceito de gestão ocorre em velocidade nunca vista antes. Cabe
ao líder da UTI, tornar o setor modelo de unidade.

O conhecimento de conceitos fundamentais e
aplicação de modelos de gestão que priorizam a redução de margem
de erro, segurança e aplicação da medicina baseada em evidência
para o paciente crítico, podem estar relacionados a melhor
utilização de recursos em Medicina Intensiva, colaborando na solução
do dilema da área da saúde, manter qualidade e conter ou
reduzir custos.

6- Pitrowsky, M. T.; Shinotsuka, C. R.; Soares, M.; Lima, M. A. S. D.; Salluh, J. I. F. 2010, Brasil.

Analisar como a sedação pode alterar o estado de consciência do paciente, Avaliar se há risco para desenvolver o Delirium

Nível 2 B. Grau de recomendação B.

Estudo coorte

Intervenções para reduzir a exposição a sedatição excessiva e melhorar a orientação do paciente podem estar associadas a redu­ção da incidência de delirium.

Baixa inci­dência de delirium deve ser almejada e con­siderada como uma medida da qualidade nas unidades de terapia intensiva.

7- Aday, A W; Orfano, H D; Hirning, B A; Matta, L; O'Brien, M H; Scirica, B M; Avery, K L; Morrow, D A. Dec – 2013, Europa.

Avaliar a importância da sedação durante a ventilação mecânica, Analisar os efeitos da interrupção diária.

Nível 1 B. Grau de Recomendação A.

Ensaio Clínico randomizado.

Sedação e analgesia são terapias importantes durante a ventilação mecânica (VM). No entanto, interrupção diária destes medicamentos está associado com melhores resultados em pacientes sob ventilação mecânica, além de reduzir o número de traqueostomias. Foi testado um caminho clínico para o uso de sedação e analgesia durante a VM em uma unidade de cuidados intensivos cardíaca (UCI).

A implementação de uma via pragmática para sedação e analgesia numa UTI foi associado com um aumento na interrupção diária de sedação e uma diminuição correspondente na duração do de dias de ventilação mecânica.

8- Loreto Godoy M., M.D., Paola Pino A., Registered Nurse, Gulliana Córdova L., M.D., Juan Andrés Carrasco O., M.D. and Andrés Castillo M.a, M.D. 2013, Argentina.

Caracterizar o tipo de sedação e analgesia utilizada por equipes de sedação em procedimentos realizados fora da sala de operação, bem como a sua segurança e resultado.

Nível 1 B. Grau de recomendação A.

Estudo de coorte prospectivo

Os resultados da avaliação da resposta a sedação e analgesia indicaram que uma sedação profunda adequada foi obtida em 98% dos casos, e que uma analgesia adequada foi obtido em 92% dos pacientes. Cerca de 12% dos procedimentos foram associados a eventos adversos, todas relacionadas com as vias aéreas, e nenhum foi grave.

Neste grupo de pacientes, sedação e analgesia ambulatorial intravenosa administrada por uma equipe especializada foram seguros e eficazes.

9- Pott,F S; Stahlhoefer, T; Felix, J V C; Meier, M J. 2013, Brasil.

Analisar as ações de cuidado
realizadas em um centro de terapia semi-intensiva, na perspectiva da humanização da assistência, e avaliar a presença de
medidas de conforto e comunicação na realização destas ações.

Nível 3 A. Grau de recomendação B.

Estudo descritivo e quantitativo com observação sistemática não participante

As medidas de
conforto estiveram presentes em 45% das ações de cuidado desenvolvidas e o estabelecimento de comunicação em 40% destas
ações.

Ainda hoje, as medidas de conforto e comunicação, traduzidas no processo de humanização do cuidado, continuam
como um discurso ideal, porém muito distante da realidade dos usuários e trabalhadores da saúde.

10- Lima, L. B.; Borges, D.; Costa, S.; Rabelo, E. R. Set – Out 2010, Brasil.

Classificar os pacientes, segundo o grau de dependência dos cuidados de enfermagem (Sistema de Classificação de Perroca), relacionando-o ao risco anestésico (Classificação da American Society of Anesthesiologists - ASA) em uma unidade de recuperação pós-anestésica.

Nível 1 B. Grau de recomendação A

Estudo coorte transversal prospectivo

Os pacientes têm grau de dependência entre intermediário e semi-intensivo.
 Houve relação significativa entre grau de dependência e Classificação ASA.

A unidade de recuperação pós-anestésica admite pacientes com cuidados semi-intensivos com moderado risco anestésico.

11- Faria, L. M. P.; Cassiani, S. H. B. 2011, Brasil.

Avaliar o conhecimento das interações medicamentosas (IM) de enfermeiros que atuam em unidades de terapia intensiva de
adultos, de três hospitais públicos de Goiás.

Nível 2 C. Grau de recomendação B

Estudo descritivo transversal

Sobre o conhecimento de
IM e manejo clínico, houve uma relação de acertos e erros de, aproximadamente, 50% dos enfermeiros. As duplas de medicamentos que os
enfermeiros mais acertaram foram relativas a medicamentos com ação sedativa e analgésica e as que apresentaram mais erros, foram as de ação
anti-infecciosa e anti-hipertensiva.

É necessário sensibilizar autoridades e profissionais sobre a importância das IM na UTI e
implementar ações para a segurança dos pacientes na terapêutica medicamentosa.

12- Shinotsuka, C. R.; Salluh, J. I. F. 2013, Brasil.

Analisar o desfecho de pacientes quando são utilizados protocolos de sedação

Nível 1 B. Grau de recomendação A

Estudo randomizado controlado

 Foi demonstrado, por levantamentos internacionais, que práticas como interrupção e titulação da sedação só são realizadas em uma minoria dos casos.

 O estabelecimento das melho­res práticas é um tremendo desafio que deve também ser contemplado nas novas diretrizes.

13- Silva, C. C. S.; Vasconcelos, J. M. B.; Nóbrega, M. M. L. Jul – Set 2011, Brasil.

Investigar o conhecimento e a prática dos enfermeiros intensivistas sobre a avaliação da dor em pacientes críticos, identificando as principais intervenções implementadas.

Nível 2 B. Grau de recomendação B

Análise de conteúdo (Bardin). Estudo descritivo com corte qualitativo

A dor é uma resposta aos procedimentos invasivos; avaliação através da face de dor e angústia; através das escalas de intensidade; administração dos medicamentos prescritos.

O Discurso do Sujeito Coletivo mostrou que a dor é causada por vários procedimentos invasivos, sendo difícil de ser analisada por ser fenômeno subjetivo, individual e emocional.

14- Backes, M T S; Backes, D S; Erdmann, A L; Büscher, A. Out – Dez 2012, Brasil.

Compreender o cuidado intensivo oferecido ao paciente no ambiente de Unidade de Terapia Intensiva
Adulto.

Nível 2 C. Grau de recomendação B

Revisão Sistemática, Teoria fundamentada em dados, abordagem qualitativa.

A teoria “Sustentando a vida no ambiente
complexo de cuidados em Unidade de Terapia Intensiva”, foi delimitada por oito categorias, das quais será focalizada neste artigo
a categoria “Cuidando e monitorando o paciente continuamente”.

o cuidado intensivo requer um cuidado integral
com os pacientes, que vai além do cuidado técnico e inclui as dimensões física, emocional, espiritual e social do ser humano.

15- Fortunato, J. G. S.; Furtado, M. S.; Hirabae, L. F. A.; Oliveira, J. A. 2013, Brasil.

Realizar revisão bibliográfica de produções científicas existentes sobre as escalas de dor e discutir o uso das escalas de dor encontradas na revisão, no período de 2008 a 2012, em pacientes de terapia intensiva.

Nível 2 A. Grau de recomendação B

Revisão Sistemática Integrativa

A seleção resultou em 12 publicações científicas. Foram encontradas e discutidas cinco tipos de escalas: visual/verbal numérica, visual analógica, faces de dor, dor comportamental e questionário de dor McGill.

A equipe de enfermagem precisa conhecer e entender as escalas disponíveis para saber escolher a melhor, adequada ao seu tipo de paciente.

16- Mantovani, C.; Migon, M N.; Alheira, F V.; Del-Ben, C M. Out 2010, Brasil.

Revisar as medidas preconizadas para o manejo de pacientes
agitados ou agressivos.

Nível 2 A. Grau de recomendação B

Estudo ecológico de Revisão Sistemática Integrativa

O manejo não
farmacológico de agitação/agressão engloba a organização do espaço
físico e a adequação de atitudes e comportamentos dos profissionais de
saúde. A administração intramuscular de
medicação deve ser considerada como última alternativa.

Os procedimentos devem
ser cuidadosamente executados, evitando complicações de ordem física e
emocional para pacientes e equipe.

17- Miranda, M L; Bersot, C D A; Villela, N R. 2013, Brasil.

Avaliar até quando a analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular são capazes de produzir benefícios aos pacientes

Nível 2 C. Grau de recomendação B

Estudo de caso-controle

Tanto o excesso de sedação quanto a sedação insuficiente são danosos. Neste campo, importantes avanços têm sido alcançados através da titulação de medicações guiada por metas, evitando assim o excesso ou a insuficiência de efeitos.

O manejo da sedação e analgesia na UTI requer a avaliação e o acompanhamento de parâmetros-chave, a fim de detectar e quantificar dor, sedação e agitação. Além disso, a reavaliação constante promove um acompanhamento mais rigoroso da resposta ao tratamento, ajudando a melhor controlar a dor e a agitação e evitando o excesso de sedação.

18- Salluh, J. I. F.; Pandharipande, P. 2012, Brasil.

Estruturar métodos de prevenção do delirium em pacientes críticos

Nível 2 C. Grau de recomendação B

Obtenção de resultados terapêuticos (estudo ecológico)

Numerosos fatores de risco para delirium são modificá­veis com intervenções relativamente fáceis e de baixo custo, como sedação poupando benzodiazepínicos, mobilização precoce, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, preven­ção da hipóxia, liberação precoce da ventilação mecânica, assim como a remoção de dispositivos invasivos (como cate­teres venosos e urinários).

Com a validação de ins­trumentos de monitoramento de delirium de fácil utilização ao pé do leito, a completa adesão ao processo e as tendências de prevalência de delirium devem ser introduzidas e utiliza­das como indicadores de qualidade em UTI.

19- Basto, P. A. S.; Soares, Y. O.; Oliveira, H. S.; Gonçalves, W. S.; Balestra, L. F.; Gardenghi, G. 2014, Brasil.

Verificar a aplicabilidade e as repercussões das técnicas de sedação e de seu respectivo desmame, analisando seus efeitos em pacientes sob ventilação mecânica em UTI.

Nível 2 A. Grau de recomendação B

Revisão sistemática de ensaio clínico randomizado

Protocolos que realizaram suspensão diária da sedação, em sua maioria, foram mais eficazes em proporcionar a extubação precoce dos indivíduos ventilados, quando comparados a outras formas de administração da sedação. Maior permanência em UTI, sob ventilação mecânica e sob efeito de sedação, foi relacionada com maiores complicações.

O uso prolongado de sedação foi relacionado a eventos adversos, como aumento nos tempos de ventilação mecânica e de internação, maiores custos e maior incidência de degeneração muscular e cutânea, além de maiores taxas de mortalidade, entre outros.

20- Murakami F. M.; Yamaguti,  W. P.; Onoue, M. A.; Mendes,  J. M.; Pedrosa, R. S.; Maida, A. L.; et al. Jun 2015, Brasil.

Avaliar a evolução funcional dos pacientes submetidos a um protocolo de reabilitação precoce do paciente grave da admissão até a alta da unidade de terapia intensiva.

Nível 1 B. Grau de recomendação A

Estudo coorte transversal retrospectivo

Dos 463 pacientes submetidos ao protocolo, 432 (93,3%) pacientes responderam positivamente à estratégia de intervenção, apresentando manutenção e/ou melhora do status funcional inicial. 

A manutenção e/ou melhora do status funcional admissional esteve associada com menor tempo de internação na unidade de terapia intensiva e hospitalar. Os resultados sugerem que o tipo de diagnóstico, clínico ou cirúrgico, não é definidor da resposta positiva ao protocolo de reabilitação precoce.

Cruzando-se “Papel do profissional de enfermagem” AND “Sedação moderada” foram encontrados apenas 5 artigos, “Sedação moderada” AND “manejo da dor”, 7 artigos, “Anestesia e analgesia” AND “Sedação profunda” AND “Papel do profissional de Enfermagem” 3 artigos, “Sedação moderada” AND “Papel do profissional de Enfermagem”, mais 5 artigos, todos estando de acordo com os critérios de inclusão, utilizando-se somente 20 artigos.

É possível analisar os dados acima de acordo com o fluxograma, baseado na recomendação PRISMA (Principais Itens para relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises), uma vez que abrange não só estudos de meta-análise, como também revisões sistemáticas (6), a seguir:

 
2805f1
 


De acordo com o fluxograma totalizaram-se 20 artigos para a realização da revisão, uma vez que o restante foi excluído pelos critérios de exclusão. E mesmo com este quantitativo, é possível notar a escassez de produções sobre o tema quando se realizam buscas pela internet.

 

DISCUSSÃO

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) se destina ao tratamento de pacientes em estado crítico, dispondo de uma infra-estrutura própria, recursos materiais específicos e recursos humanos especializados que, através de uma prática assistencial segura e contínua busca o restabelecimento das funções vitais do indivíduo. Muitos pacientes internados nestas unidades encontram-se agitados e ansiosos devido ao seu estado de saúde e a necessidade de internação em um ambiente desconhecido.

Diante disto, a agitação pode ser definida como uma atividade motora excessiva associada a uma experiência subjetiva de tensão, ou seja, isto ocorre quando os pacientes estão frente a situações/ambientes estressores ou que ofereçam perigo a vida. (7)

Pacientes críticos invariavelmente estão ansiosos, agitados, confusos, desconfortáveis e/ou com dor. Neste contexto, analgésicos e sedativos são amplamente utilizados nas unidades de terapia intensiva (UTIs).(8)

Os pacientes internados na UTI encontram-se em uma situação difícil e delicada, em grande sofrimento e ansiedade. Estão mais graves e instáveis, às vezes, pioram rápido e precisam de uma intervenção rápida. São doentes críticos, com disfunções orgânicas, precisando de cuidados específicos. Na maioria das vezes, os pacientes são muito vulneráveis, especialmente a qualquer tipo de contaminação. (9)

Estas disfunções demandam utilização de tecnologia dura no cuidado, o que acaba acarretando dor em muitos pacientes, porém muitas vezes estes não conseguem demonstrá-la de maneira clara, o que acaba dificultando a equipe uma avaliação correta, devido aos níveis de sedação e analgesia em excesso.

Os pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs) são exemplos de pacientes que dificilmente conseguem expressar sua dor, por geralmente estarem sedados. Desta forma, o alívio da dor mostra-se essencial para a recuperação adequada. (10)

Preferencialmente, os pacientes da UTI devem receber o mínimo de sedação necessária às suas necessidades atuais, ou seja, sedação e analgesia suficientes para tolerarem os estímulos nocivos e ficarem livres de dor enquanto continuam despertáveis quando estimulados. A reavaliação constante promove um acompanhamento mais rigoroso da resposta ao tratamento, ajudando a melhor controlar a dor e a agitação e evitando o excesso de sedação. (8)

Tendo em vista que o paciente crítico em terapia intensiva é um ser dependente dos cuidados de enfermagem, o profissional cuidador deve ser capaz de detectar as necessidades psicobiológicas, psicossociais e espirituais comprometidas, e auxiliá-lo no atendimento das necessidades que estão afetadas, traçando um plano de cuidados. (11)

O enfermeiro é um profissional que possui forte influência na recuperação do estado de saúde do paciente em condição crítica de saúde, havendo estreita relação entre as ações de enfermagem e a prevenção de outros agravos, além da manutenção do equilíbrio. (12)

Os pacientes de terapia intensiva são quase que totalmente dependentes da equipe de enfermagem. Dessa forma, devemos avaliar o grau de necessidade destes pacientes para que sejam bem assistidos. Identificar seu grau de dependência, a gravidade dos pacientes e horas dispensadas na assistência de enfermagem, são variáveis que podem auxiliar para a adequação dos recursos disponíveis, capacitando os enfermeiros para dialogar junto aos administradores das instituições, buscando oferecer assistência segura e de qualidade ao paciente e ao próprio trabalhador de enfermagem. (13)

Síntese das Respostas Baseadas em Evidências Científicas
De acordo com o recorte temporal, os anos de maior incidência de publicação de artigos que abrangeram o tema foram: 2010 (n=7), seguido de 2013 (n=6), 2011 (n=3), 2012 (n=2) e 2014 e 2015 com n=1.

Já observando o grau de recomendação dos estudos, nove tinham nível A e onze, nível B.

Muitos profissionais acreditam que a comunicação entre eles e pacientes críticos/sedados não é necessária, pois, devido à sedação, não compreendem, nem mesmo ouvem o que acontece ao seu redor. No entanto, estudos recentes demonstram que o comprometimento de algumas funções cerebrais e sensoriais não implica necessariamente na inexistência perceptual; a diferença está na possibilidade de expressão do que é percebido, ou seja, o paciente pode ouvir e entender a mensagem, porém não consegue expressar-se para demonstrar seu entendimento. (14)

Um estudo recente demonstrou que a sedação provoca poucos efeitos adversos, sendo possível observar que o desenvolvimento de um protocolo para a utilização deste método pode trazer benefícios ao paciente. De acordo com este mesmo estudo, em relação à sedação e analgesia de segurança, os eventos adversos foram observados em 22 procedimentos (12%), e 100% destes foram relacionados com complicações das vias aéreas: estridor (n = 3) ou hipoxemia episódio (n = 19). (15)

É importante lembrar que a sedação apesar de provocar poucos efeitos adversos, quando suspensa precocemente, favorece não só o desmame mais rápido do ventilador, como também a precaução de pneumonia associada a ventilação mecânica.

São bem documentados, os malefícios causados pela sedação excessiva, dentre os quais, podemos citar a diminuição da mobilidade no leito, levando ao aumento de fatores tromboembólicos, fraqueza muscular e aparecimento de úlceras por pressão. (16)

Lamentavelmente, apesar das evidências referentes aos perigos da sedação contínua e excessiva, a prática de interrupção diária da sedação ainda não foi introduzida na maioria das UTIs, criando uma grande evidência de deficiência prática. (17)

Algumas razões mais comuns para a não interrupção diária da sedação por parte das equipes foram: a falta de aceitação da enfermagem (22%), preocupação com o risco de remoção dos disposi­tivos pelo paciente (19%) e indução de outros comprome­timentos respiratórios (26%) ou de desconforto para o pa­ciente (13%). (18)

Usar protocolos clínicos e escalas de avaliação de sedação poderá evitar a sedação excessiva ou inadequada, antecipando o desmame da ventilação/extubação, e diminuindo a incidência de efeitos colaterais e complicações potenciais nos pacientes, uma vez que, pode ser altamente necessária, pois os benefícios podem superar os riscos, reduzindo também os custos para manutenção da saúde dos pacientes sedados. (19)
O uso destas diretrizes não devem ter como foco principal apenas as melhores evidências, mas deve-se investir também em melhores estratégias de planejamento para sua melhor implantação e avaliação.

De acordo com estudos recentes, os hospitais que apresentaram maiores escores na escala de Ramsay foram aqueles aos quais era ausente o uso de protocolos de interrupção diária da sedação. (20)

Diante do uso destes protocolos, visa-se a melhoria da qualidade da assistência a estes pacientes, sendo esta vista como um objeto a ser alcançado, o que exige um controle, no sentido de poder avaliar o contexto das ações de enfermagem. Para avaliação destas ações é necessária a implantação também de indicadores de qualidade, a fim de que assim sejam minimizados os eventos adversos e o uso de medicações por tempo prolongado, aumentando a expectativa de vida do paciente crítico. (21)

 

CONCLUSÃO

Conclui-se que a sedação muitas vezes é necessária e benéfica ao paciente, principalmente os que estão internados em unidades intensivas, uma vez que utilizam múltiplos equipamentos e medicamentos, e encontram-se, muitas vezes, agitados e ansiosos, porém deve ser utilizada com cautela, avaliando-se sempre a possibilidade de sua retirada ou diminuição da dose.

Foi possível notar através dos estudos encontrados na revisão que o enfermeiro é um profissional essencial na monitoração do paciente sedado, avaliando seu estado de consciência através de escalas, como a de Ramsay, observando a necessidade ou não da sedação, promovendo assim uma assistência individualizada e qualificada.

Além disso, foi possível analisar que há uma grande lacuna entre a pesquisa e a prática profissional, pois apesar das evidências, as melhores práticas de sedação ainda são implantadas de forma insuficiente. São necessários mais estudos para promover um cuidado diferenciado aos pacientes internados nas unidades de terapia intensiva, promovendo maior segurança.

O uso prolongado de sedação foi relacionado a eventos adversos, como aumentos nos tempos de ventilação mecânica e de internação, maiores custos e maior incidência de degeneração muscular e cutânea, além de maiores taxas de mortalidade, entre outros.

 

REFERÊNCIAS

1. Hsu, C. H.; Sun, S. F.; Chu, K. A.; Lee, D. A.; Wong, K. F. Monitoring sedation for bronchoscopy in mechanically ventilated patients by using the Ramsay sedation scale versus auditory-evoked potentials. BMC Pulm Med. 2014; 1471-2466, 14: 15. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3917902/?tool=pubmed> Acessado em 02 de Abril de 2015.

2. Sakata, R. K. Analgesia e Sedação em Unidade de Terapia Intensiva. Rev. Bras. Anestesiol. [ Internet ]. Vol. 60, Nº 6 [ cited 2010 Jul 10 ], Novembro-Dezembro, 2010. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rba/v60n6/v60n6a12.pdf

3. Mehta S, McCullagh I, Burry L – Current sedation practices: lessons learned from international surveys. Crit Care Clin, 2009;25:471-488.

4. Bugedo, G.; Tobar, E.; Aguirre, M.; Gonzalez, H.; Godoy, J.; Lira, M.T. et. al. Implantação de protocolo de redução de sedação profunda baseado em analgesia comprovadamente seguro e factível em pacientes submetidos à ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intensiva. [ Internet ]. 2013 [ cited 2015 Dec 01 ]25(3):188-196. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v25n3/0103-507x-rbti-25-03-0188.pdf

5. Orlando JMC, Milani CJ. 2º Anuário Brasileiro de UTIs – 2º Censo Brasileiro de UTIs. São Paulo: Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB); Edição 2002-2003.

6. Moher, D.; Liberati, A.; Tetzlaff, J.; Altman, D. G. Principais itens para relatar Revisões sistemáticas e Meta-análises: A recomendação PRISMA. Epidemiol. Serv. Saúde [ Internet ]. 335 Brasília [ cited 2015 dec 02 ], 24(2): abr-jun 2015. Available from: http://www.scielosp.org/pdf/ress/v24n2/2237-9622-ress-24-02-00335.pdf

7. Stotts NA. Evidence-based practice what is it and how is it used in wound care. Nurs Clin N Am 1999 December; 34(4):955-63.

8. Mantovani, C.; Migon, M. N.; Alheira, F. V.; Del-Bem, C. M. Manejo de paciente agitado ou agressivo. Revista Brasileira de Psiquiatria [ Internet ]. Out2010 [ cited in 2015 Oct 28 ], 32 (2): 96-103. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rbp/v32s2/v32s2a06.pdf

9. Miranda, M. L.; Bersot, C. D. A.; Villela, N. R. Sedação, Analgesia e bloqueio neuromuscular na Unidade de Terapia Intensiva. Revista HUPE [ Internet ]. Rio de Janeiro, 2013 [cited in 2015 Oct 29] 12(3):102-109. Available from: http://www.e-publicacoes.uerj.br/ojs/index.php/revistahupe/article/view/7537/5918

10. Backes, M. T. S.; Erdmann, A. L.; Büscher, A.; Backes, D. S. O cuidado intensivo oferecido ao paciente no ambiente de unidade de terapia intensiva. Esc Anna Nery (impr.) [ Internet ] 2012 out – dez [ cited in 2015 Oct 29 ] 16 (4): 689 – 696. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ean/v16n4/07.pdf 

11. Fortunato, J. G. S.; Furtado, M. S.; Hirabae, L. F. A.; Oliveira, J. A. Escalas de dor no paciente crítico: uma revisão integrativa. Revista HUPE, Rio de Janeiro [ Internet ]. Jul-Set 2013 [ cited in 2015 Oct 29 ]. Vol.12(3):110-117. Available from: http://www.e-publicacoes.uerj.br/ojs/index.php/revistahupe/article/view/7538/5919

12. Silva, C. C. S; Vasconcelos, J. M. B.; Nóbrega, M. M. L. Dor em pacientes críticos sob a ótica de enfermeiros intensivistas: avaliação e intervenções. Rev Rene, Fortaleza [ Internet ]. 2011 [ cited in 2015 Oct 25 ], jul/set; 12(3):540-7. Available from: http://www.revistarene.ufc.br/revista/index.php/revista/article/view/260/pdf

13. Benedet, S. A.; Brasil, N. A sistematização da assistência de enfermagem e as necessidades de cuidados de pacientes internados em terapia intensiva. Revista Eletrônica Gestão & Saúde [ Internet ]. Vol.03, Nº. 02 [ cited 2015 Sep 11 ], Ano 2012, p.1982-4785. Available from: http://gestaoesaude.bce.unb.br/index.php/gestaoesaude/article/view/169/pdf

14. Lima LB, Borges D, Costa S, Rabelo ER. Classificação de pacientes segundo o grau de dependência dos cuidados de enfermagem e a gravidade em unidade de recuperação pós-anestésica. Rev. Latino-Am. Enfermagem 18(5):[ 07 telas ], set-out 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v18n5/pt_07.pdf Acessado em: 11 de Setembro de 2015.

15. Pott, F.S.; Stahlhoefer, T.; Felix, J. V. C.; Meier, M. J. Medidas de conforto e comunicação nas ações de cuidado de enfermagem ao paciente crítico. Rev Bras Enferm, Brasília 2013 mar-abr; 66(2): 174-9. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n2/04.pdf Acessado em: 11 de Julho de 2015.

16. Godoy, L. et. al. Sedation and analgesia in children undergoing invasive procedures. Arch. argent. pediatr. [ Internet ]vol.111 no.1 [ cited 2015 Jul 10 ], Buenos Aires ene./feb. 2013. Available from: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752013000100006

17. Basto, P. A. S.; Soares, Y. O.; Oliveira, H. S.; Gonçalves, W. S.; Balestra, L. F.; Gardenghi, G. Repercussões da sedação em pacientes internados em unidades de terapia intensiva: uma revisão sistemática. ASSOBRAFIR Ciência [ Internet ]. 2014 Ago [ cited 2015 Oct 28 ] 5(2): 59-72. Available from: http://www.uel.br/revistas/uel/index.php/rebrafis/article/view/17287/14805

18. Shinotsuka, C. R.; Salluh, J. I. Percepções e práticas sobre delirium, sedação e analgesia em pacientes críticos: uma revisão narrativa. Rev Bras Ter Intensiva. [ Internet ] 2013 [ cited in 2015 Oct 25 ] 25(2):155-161.  Available from: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v25n2/v25n2a14.pdf

19. Tanios MA, de Wit M, Epstein SK, Devlin JW. Perceived barriers to the use of sedation protocols and daily sedation interruption: a multidisciplinary survey. J Crit Care. [ Internet ] 2009 [ cited in 2015 Oct 25 ] 24(1):66-73.

20. Faria, L. M. P.; Cassiani, S. H. B. Interação medicamentosa: conhecimento de enfermeiros das unidades de terapia intensiva. Acta Paul Enferm [ Internet ]. 2011;24(2):264-70 [ cited in 2015 Sep 11 ]. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ape/v24n2/17.pdf

21. Bragança, H. C. E.; Rezende, A. A. B.; Reis, G. R.; Magagnin, J. L. S.; Miranda, E. F.; Rodrigues, E. S. R.; Castro, D. A. G. Correlação entre níveis de sedação e tempo de ventilação mecânica. Revista Amazônia Science & Health [ Internet ]. 2014 [ cited 2015 Oct 29 ] 2(2): 15-20. Available from: http://ojs.unirg.edu.br/index.php/2/article/view/633/249

22. Beccaria, L. M.; Pereira, R. A. M.; Contrin, L. M.; Lobo, S. M. A.; Trajano, D. H. L. Eventos adversos na assistência de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva [ Internet ]. 2009 [ cited 2015 Oct 29 ] 21(3):276-282. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v21n3/a07v21n3

 

 

 



Bookmark and Share


JSNCARE
Share |