REVIEW ARTICLES

Nursing evidence – based interprofissional practice guidelines for ineffective tracheobronchial elimination in ICU- systematic literature review

---

Prática Inter profissional de enfermagem baseada em evidência sobre eliminação traqueobrônquica ineficaz em UTI- revisão sistematizada da literatura

---

Charles Roberto Ferreira Simão¹, Isabel Cristina Fonseca da Cruz¹

¹Universidade Federal Fluminense

---

ABSTRACT

The appropriate interventions appropriate, promotes the appearance of VAP, actions should be made. Increasingly the incidence of pneumonia associated with mechanical ventilation (VAP) increases in the intensive care unit (ICU), the accumulation of secretions in the lower airways if not provided as a form minimize such occurrences, such as creating a bundle. METHODS: this is a bibliographic research of a descriptive nature. The research source was the articles published in the national nursing journals, from 2011 to 2017. RESULTS: After implementation of the bundle by the multidisciplinary team, a reduction in the number of cases was observed. CONCLUSION: In a health institution, such as an ICU, when actions well structures and interest of the team in improving care, the implantation of a care protocol becomes easy, practical and effective, without increasing the costs and the demand of work.

Key- Words: nursing, pneumonia, intubation, tracheal secretion, airway aspiration and mechanical ventilation.

---

RESUMO

As devidas intervenções adequadas propicia o aparecimento PAV, ações devem ser feitas Cada vez a incidência de Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) aumenta na unidade de terapia intensiva (UTI), o acumulo de secreções nas vias aéreas inferiores se não prestada como forma de minimizar estas ocorrências, como criação de um bundle. MÉTODOS: trata-se de uma pesquisa bibliográfica de natureza descritiva. A fonte de pesquisa foram os artigos publicados nos periódicos nacionais de enfermagem, no período de 2011 a 2017. RESULTADOS: Após implantação do bundle pela equipe multidisciplinar observou-se redução no numero de casos. CONCLUSÃO: Em uma instituição saúde, como uma UTI, quando ações bem estruturas e interesse da equipe em melhorar a assistência, a implantação de um protocolo assistencial se torna fácil, pratico e eficaz, sem aumentar os custos e a demanda de trabalho.

Palavras-chave: enfermagem, pneumonia, intubação, secreção traqueal, aspiração de vias aéreas e ventilação mecânica.

---

INTRODUÇÃO

A infecção hospitalar (IH), institucional ou nosocomial, de acordo com ministério da saúde é qualquer infecção adquirida após internação do paciente e que se manifesta durante sua hospitalização, sendo esta apontada como um dos maiores riscos ao paciente⁽¹⁾

O diagnostico de enfermagem eliminação traqueobrônquica ineficaz, trata-se do acumulo de secreções nas vias aéreas inferiores, e dificuldade a sua eliminação. O acumulo de secreções nas vias aéreas podem propiciar o aparecimento de infecções respiratórias, principalmente pneumonia (PNM), se não tratado de maneira correta.

Dentre as IH destaca-se a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), que é definida como uma infecção pulmonar que surge 48 á 72 horas após a intubação endotraqueal e a instituição da ventilação mecânica, como também 48 horas após a extubação. E uma da IH mais incidentes na unidade de terapia intensiva (UTI), com taxas que variam de 9 a 40% das infecções adquiridas nesta unidade. Portanto, encontra-se como um dos eventos adversos mais temíveis no ambiente de terapia intensiva⁽¹⁾

Devido à incidência alta de casos de PAV na UTI, estratégias devem ser criadas a fim de diminuir os casos. A ação multidisciplinar focado no cuidado ao paciente vem se tornando umas das estratégias que tem demostrado um melhor resultado.

Com implantação e implementação do bundle da assistência no cuidado, vem demonstrando grande eficácia na organização do cuidado, na qual cada profissional desempenha a sua função de acordo com os protocolos pré-estabelecidos nas instituições. Criar o bundle focado na prevenção da pneumonia se torna umas das alternativas mais eficazes para as instituições organizarem a sua assistência de uma forma que não eleve os custos e nem sobrecarregue os seus profissionais.

OBJETIVO: Revisar as diretrizes Inter profissional com base em evidencia que ajudarão à (ao) enfermeira (o) intensivista na identificação e tratamento da conduta de cuidados de enfermagem relacionados ao paciente com eliminação traqueobrônquica ineficaz, no contexto da equipe inter profissional, através da estratégia P.I.C.O.

QUESTÃO PRATICA: Como otimizar o cuidado Inter profissional do (a) paciente de alta complexidade com eliminação traqueobrônquica ineficaz por meio da pratica de enfermagem baseada em evidencia?

METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de uma busca computadorizada a fim de produzir uma revisão sistemática de literatura, no período de junho a novembro de 2018, na base MEDLINE, e no portal BVS (Biblioteca Virtual de Saúde) contendo a base LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e BDENF (Base de Dados de Enfermagem). O operador boleano utilizado foi AND e os termos utilizados para a busca (keywords/descritores) foram enfermagem, pneumonia, intubação, secreção traqueal, aspiração de vias aéreas e ventilação mecânica. O material bibliográfico foi inicialmente avaliado mediante a leitura dos resumos, com a finalidade de selecionar aqueles que atendiam aos objetivos do estudo. Identificou-se um total de 58 publicações, das quais foram selecionadas somente 10, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Foram utilizados como critérios de inclusão artigos científicos com texto completo disponível, com assunto principal, secreção traqueal e ventilação mecânica e pneumonia em português, de 2011 a 2017. E como critérios de exclusão artigos obtidos mediante pagamento e fora do tema abordado.

Após o levantamento da bibliografia disponível, em todos os artigos selecionados, foi realizada uma pré-leitura para o reconhecimento dos textos e das informações referentes ao objetivo do trabalho.

ANALISE E CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DE EVIDENCIA CIENTIFICA DOS ESTUDOS:

DISCUSSÃO

No ambiente hospitalar é feito todos os tipos de desinfecção, possui controle interno de infecção hospitalar, porém, não conseguem eliminar por completo o risco desenvolvimento de infecções, ficando o paciente totalmente vulnerável a esse meio.

A infecção hospitalar ou nosocomial, segundo o ministério da saúde, é qualquer infecção adquirida ou mesmo após a alta, uma vez que possa ser relacionada com a hospitalização sendo esta apontada como um dos maiores riscos ao paciente⁽²⁾

Se tratando de paciente grave, quando submetido à intubação endotraqueal e associado à ventilação mecânica (VM), e a sedação seja ela dripping de midazolam, fentanil ou proporfol, estabelecem uma total dependência e passam a depender dos cuidados da equipe de saúde, uma vez que a homeostasia do corpo ficam comprometidas. Uma das grandes complicações associado à VM é o aumento significativo do acumulo de secreções nas vias aéreas, estabelecendo um risco elevado de bronco-aspiração e posteriormente o desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica(PAV).

A PAV representa a causa mais comum de infecção hospitalar em Unidade de Terapia intensiva (UTI) e a segunda infecção nosocomial mais frequente, chegando a 28,9 % de acordo com estudo multicêntrico brasileiro ⁽³⁾

Um estudo realizado recentemente apontou a PAV como uma das infecções relacionada à assistência à saúde mais incidente nas UTI, com taxas que podem variar de 9% a 67% de todos os pacientes submetidos à ventilação mecânica. Além de prolongar o tempo de VM e aumentar os dias de internação em UTI, a sua ocorrência implica custo ao tratamento que podem chegar a 31.000 e mortalidade superior a 50% dos casos ⁽⁴⁾

A eliminação traqueobrônquica ineficaz trata-se do estado no qual o individuo é incapaz de eliminar secreções ou obstruções do trato respiratório, para mantê-lo livre. Devido a essa anormalidade umas das infecções respiratórias mais presenciadas em centro de terapia intensiva (CTI) e a PAV, uma vez que suas taxas de incidência podem ser de 48 a 78 horas após a intubação endotraqueal e instituição da VM.

A PAV se desenvolve 48-72 horas a partir do início da ventilação mecânica (VM), sendo considerada até 48 horas após a extubação. A PAV também é classificada em precoce que ocorre até o quarto dia de intubação e início da VM e tardia que se inicia após o quinto dia da intubação e VM. Segundo o Center for Disease Control, a PAV é uma infecção pulmonar hospitalar que incide em pacientes em ventilação mecânica, para os quais a infecção não é a razão do suporte ventilatório. O diagnóstico de PAV baseia-se na combinação de critérios radiológicos, clínicos e laboratoriais. A pneumonia é considerada associada à ventilação no momento ou nas 48 horas antecedentes ao início do quadro infeccioso ⁽¹⁾

Outro autor também estabelece os critérios de diagnostico de PAV; parâmetros clínicos para diagnosticar PAV, alteração radiológica, parâmetros clínicos, leucocitose, secreção purulenta ou febre tem boa acurácia ⁽³⁾

Pacientes apresentam na maioria dos casos doenças de base, como DPOC, SARA na qual favorece o agravamento do estado clinico e leva ao uso da prótese ventilatória e posteriormente a PAV. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonias nosocomiais são: idade acima de 70 anos, desnutrição, depressão do nível de consciência, doenças pulmonares e cardiológicas, uso de sondas ou de cânula nasogástrica, suporte nutricional enteral, posição do paciente e a elevação insuficiente da cabeceira, ventilação mecânica, intubação ou reintubação orotraqueal, traqueostomia, macro ou microaspiração de secreção traqueobrônquica, uso prévio de antimicrobianos, broncoscopia e broncoaspiração de microrganismos da orofaringe⁽¹⁾

Ao adquirir uma pneumonia hospitalar ocorre o aumento significante a chance de um desfecho não desejável de acordo com os dados citados com o autor a seguir.

Encontra-se como um dos eventos adversos mais temíveis no ambiente de terapia Intensiva Autores referem que a PAV apresenta uma mortalidade global que varia de 20 a 60%, refletindo em grande parte a severidade da doença de base destes pacientes, a falência de órgãos, e especificidades da população estudada e do agente etiológico envolvido. Estimativas apontam que a mortalidade atribuída a esta infecção varia-nos diferentes estudos, mas aproximadamente 33% dos pacientes com PAV morrem em decorrência direta desta infecção⁽²⁾

A pneumonia por ser tratar de uma infecção grave e com altos índices de ocorrência e de óbito faz necessária a criação de estratégia como forma de preveni-la. Essa complicação aumenta o tempo de VM e os custos devido a permanecia no CTI.

Uma das estratégias é e realização de blundle que se trata de criação de protocolos de cuidados relacionado ao paciente sobre VM. Uns dos cuidados que é constantemente abortado e a higiene bucal, uma vez que a microaspiração de microrganismo da orofaringe acarreta o desenvolvimento de pneumonia (PNM).

Considerando a importância e a complexidade da PAV, faz-se necessário à realização de intervenções que causem impactos significativos à sua prevenção, uma estratégia que tem sido adotada refere-se à criação de pacotes ou bundles de cuidados, os quais reúnem um pequeno grupo de intervenções, baseadas em evidências, que executadas coletivamente resultam em melhorias substanciais na assistência em saúde, cabe salientar, que esses pacotes ou bundles de cuidados são aplicados de forma multidisciplinar e auditados pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), não vindo a exigir tecnologia complexa para sua realização, nem aumento na carga de trabalho dos profissionais ou custos adicionais para instituição, possibilitando sua aplicação em qualquer UTI⁽²⁾

A PNM foi a principal cauda de infecção no CTI, de 2008 á 2010, em 2011, após a implantação do bundle, a PNM deixou de liderar como a mais frequente. Em números percentuais, a redução de PNM após a implantação do bundle até á incorporação de higiene bucal variou de 33,3% para 3,5% ⁽¹⁾

De acordo com a citação anterior pode-se concluir que ao implementar o Bundle no CTI observou uma redução no numero de casos de PNM. Mas para que esse resultado fosse alcançado à implantação foi altamente estruturado na instituição.

Outros autores abordam a importância do bundle no ambiente hospitalar, uma vez que ações bem estruturadas demostraram resultados positivo.

Com a finalidade de contribuir para a redução da taxa de infecção nosocomial na área da saúde o Institute for Healthcare Improvement (IHI) desenvolveu bundles, que constituem o conjunto de medidas para se evitar determinadas infecções nosocomiais. As infecções nosocomiais causam impacto na morbimortalidade dos pacientes hospitalizados provocando danos pessoais, familiares e para sociedade, vários bundles foram definidos pelo IHI, neste estudo abordaremos três: Prevenção de Pneumonia associada à Ventilação Mecânica, Infecção de Corrente Sanguínea associada ao Cateterismo Venoso Central e Infecção do Trato Urinário associado à Sondagem Vesical de Demora ⁽⁵⁾

Desenvolvimento do Blundle pela Odontologia

Na grande maioria dos CTI o profissional dentista não faz parte do quadro de profissionais assistencialista, sendo que sua presença é considerada com alto grau de importância no cuidado com a higiene bucal, uma vez que esse profissional entende das patologias associada à cavidade oral.

Sobre a percepção dos profissionais sobre a inserção da odontologia na UTI, 56 profissionais responderam ao questionário, citando a higiene bucal como a segunda medida mais importante. Cem por cento dos profissionais responderam que eram favoráveis à inserção do dentista na UTI⁽¹⁾

Em estudo a ausência do profissional dentista como integrante da equipe multidisciplinar é abordado como umas das causas da assistência despreparada no cuidado ao paciente.

Esses pacientes, na maioria das vezes, não possuem uma higienização bucal adequada, possivelmente pela ausência do relacionamento entre a odontologia/enfermagem e pelo desconhecimento de técnicas adequadas pelas equipes assistenciais da terapia intensiva, realidade esta que favorece a colonização da orofaringe. As razões apresentadas pela equipe atuante para o déficit de higiene bucal nos pacientes em unidade de terapia intensiva, geralmente, são a falta de profissional odontólogo no setor, a carência de conhecimento quanto às patologias odontológicas e quanto à realização do procedimento, a indisponibilidade de tempo para execução da prática e as limitações físicas apresentadas pelo paciente ⁽¹⁾

A cavidade bucal deve ser vista por todos os profissionais de saúde como parte integrante do corpo e que não deve ser deixada de lado no cuidado do paciente hospitalizado. Ela deve ser tão bem assistida quanto qualquer parte do corpo.

O microambiente oral e a colonização por microrganismos patogênicos são extremamente relevantes na fisiopatologia das pneumonias, principalmente quando o nível de consciência do paciente está rebaixado. Essa condição vai favorecer a microaspiração de secreções da orofaringe, podendo chegar até 70%. Em contrapartida, a deficiência da higiene bucal dos pacientes hospitalizados passa a ser um fator de risco para o desenvolvimento de PNM. Vários autores relatam que um programa efetivo de higiene bucal contribui sobremaneira na redução dos índices de PNM ⁽¹⁾

Neste trabalho, demonstrou-se que a implantação do protocolo de higiene bucal, o bundle de prevenção de pneumonia, em momentos diferentes, pode potencializar a redução dos indicadores de PAV, sendo, portanto, recomendado sua incorporação no bundle como uma das medidas preventivas e eficazes. Para que isso ocorra, é necessário que os hospitais incorporem em seu corpo clínico o cirurgião dentista, profissional habilitado no reconhecimento de patologias inerentes da cavidade bucal e capaz de avaliar, diagnosticar, tratar e prevenir agravos. A ANVISA recomenda, com grau forte de evidência, a higiene bucal com clorexidina como uma das medidas específicas na prevenção de PNM⁽¹⁾

Os profissionais da odontologia recomendam com grande evidencia o uso de clorexidina como forma de realizar a limpeza oral dos pacientes.

Importância do uso de gluconato de clorexidina a 0,12% na higienização da cavidade oral, em estudo mostrou redução em 0,44% do numero de infecção por ventilação mecânica a partir da utilização do protocolo de higiene bucal⁽⁶⁾

Ainda de acordo com autor anterior, protocolos específicos para a realidade de cada hospital deveriam ser criados com a proposta de facilitar as ações e efetivar os cuidados realizados nestes pacientes. Dessa forma, a carga bacteriana do biofilme dental seria reduzida, prevenindo complicações (tais como a pneumonia nosocomial) que aumentam o tempo de internação dos pacientes.

Após implantação do protocolo de higiene bucal com gluconato de clorexidina a 0,12 %, treinamento dos enfermeiros, técnicos de enfermagem pela odontologia, houve redução de 0,44% do numero de infecção por ventilação mecânica⁽⁶⁾

A clorexidina foi usada pela primeira vez, na odontologia, em 1959. Os primeiros estudos sobre sua ação no controle da placa dental foram realizados em 1969 e 1970 por Löe e Schiott. A solução aquosa de clorexidina possui amplo espectro de ação, agindo sobre bactérias gram-positivas, gram-negativas, fungos, leveduras e vírus lipofílicos. Apresenta uma substantividade de 12 horas. É comumente utilizado como solução aquosa na concentração de 0,12% por duas vezes ao dia e autorizada pela Food and Drug Administration (FDA). A solução de clorexidina reduz, na saliva, 80%-90% de microrganismos, além de inibir o crescimento de leveduras e bactérias entéricas⁽¹⁾

A incorporação do cirurgião-dentista nas equipes multidisciplinares nos CTI’s, portanto, pode ser uma boa estratégia na prevenção de infecções relacionadas à saúde, bem como a complementação da assistência integral do paciente ⁽¹⁾

A estratégia para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica foi a criação de um protocolo de medidas baseadas em evidências que, quando implementadas em conjunto para todos os pacientes em ventilação mecânica, resultam em reduções significativas na incidência de PAV, denominada bundle da ventilação. O bundle de prevenção de PAV possui quatro componentes principais: a elevação da cabeceira da cama entre 30 e 45 graus; a interrupção diária da sedação e a avaliação diária das condições de extubação; a profilaxia de úlcera péptica (úlcera de stress); e a profilaxia de trombose venosa profunda (TVP), a menos que contra indicado ⁽¹⁾

Após a inclusão da odontologia que foi possível a implementação de estratégias de cuidados altamente eficaz na prevenção da PNM, provando que sua implementação na equipe tem sua eficácia.

O bundle de prevenção de PAV foi implantado pela equipe médica e de enfermagem, no hospital, em maio de 2010, praticamente após a inserção da odontologia no CTI. Em meio a esse processo, a odontologia realizou a adequação do protocolo de higiene bucal e o treinamento dos profissionais de enfermagem (enfermeiros e técnicos de enfermagem) quanto ao novo protocolo. A implantação do novo protocolo de higiene bucal ocorreu em agosto de 2010, como parte integrante do bundle de prevenção de PNM, contribuindo para a redução dos indicadores de PAV ⁽¹⁾

A redução dos indicadores de PNM impactou de forma direta entre as infecções diagnosticadas no CTI. Em 2011, as infecções da corrente sanguínea assumiram a liderança como a principal infecção do CTI. Em 12 de agosto, o protocolo de higiene bucal entrou em vigor, complementando as medidas contempladas no bundle, ocasionando mais uma redução significativa das taxas de pneumonia. Em números percentuais, essa redução de pneumonia, após a implantação do bundle até a incorporação do protocolo de higiene bucal, variou de 33,3% para 3,5%. A eficácia das medidas implantadas nesse serviço só foi possível mediante a integração de toda a equipe assistencial responsável pelo cuidado do paciente gravemente enfermo ⁽¹⁾

Desenvolvimento do bundles pela Enfermagem e fisioterapia

Nas instituições o trabalho em equipe se torna imprescindível para que o sucesso do protocolo ocorra de maneira sistematizada.

Destaca-se a importância dos profissionais da enfermagem e fisioterapia na liderança da implementação dos protocolos. “os profissionais de enfermagem, por manterem contato direto e ininterrupto com os pacientes, desempenham importante papel no desenvolvimento e aplicação de programa de prevenção de infecção relacionada à assistência a saúde, incluindo a PAV. Outros profissionais da equipe, como fisioterapeutas, também podem contribuir para prevenção desse evento adverso. Contudo, para que medidas eficazes sejam adotadas, é primordial que esses profissionais tenham conhecimentos específicos aos cuidados de prevenção ⁽⁴⁾

Outro autor diz que a liderança deste projeto ficou a cargo das equipes de controle de infecção hospitalar, equipe de enfermagem e equipe médica, que com o apoio das demais áreas e serviços deram início à implantação ⁽⁵⁾

Os manuais referentes aos procedimentos foram encaminhados aos membros do Comitê Multiprofissional responsável pela implantação dos protocolos nas UTIs. O manual contou com a descrição dos procedimentos relativos à prevenção de PAV, dos indicadores, e a realização dos procedimentos por uma equipe multiprofissional composta por fisioterapeuta, enfermeira do serviço de controle de infecção hospitalar e enfermeira supervisora da UTI adulto ⁽⁵⁾

Os manuais que os autores se referrem acima se trata dos bundle implementados nas instituições na qual eles fazem partes, mas uma vez provando a importância do trabalho em equipe.

Destaca-se que a enfermeira responsável pela educação continuada, na instituição, foi incluída na fase de implantação dos bundles na unidade referida, para auxiliar nos treinamentos de adesão ao protocolo bem como a ampliação do uso dos bundles e seus indicadores em outros setores da organização de saúde ⁽⁵⁾

Os cuidados focados pela equipe multidisciplinar na criação do blunde consistem praticamente em manutenção da cabeceira em torno de 30 – 45 interrupções da sedação diária, higienização adequada da cavidade oral do paciente em ventilação mecânica invasiva. Na questão da interrupção da sedação diária como meio de avaliação as condições do paciente, há muita resistência pela equipe principalmente da enfermagem, necessitando então treinamento para que todas as dúvidas sejam esclarecidas.

Um estudo sobre protocolo de sedação e interrupção diária da mesma trás em seus resultados que as principais razões que influenciam a baixa adesão à interrupção diária da sedação são a falta de aceitação da enfermagem, preocupação com o risco de remoção dos dispositivos pelo paciente e indução de outros comprometimentos respiratórios ou de desconforto para o paciente ⁽²⁾

Nesse contexto, em relação à interrupção da sedação, uma possível causa é a falta de um número de profissionais médicos, fisioterapeutas e de enfermagem adequados e bem treinados, falta de uma comunicação efetiva da equipe de saúde e de envolvimento da equipe multidisciplinar, visto que, trata-se de uma medida que exige vigilância contínua do paciente e detecção precoce da necessidade de retorno a sedação ⁽²⁾

Com a interrupção da sedação diariamente é possível avaliar o padrão respiratório do paciente e verificar se o mesmo pode ser extubado, com o intuito de reduzir o tempo de ventilação mecânica invasiva e consequentemente o risco de PAV. Neste contexto, cabe à equipe multidisciplinar discutir quando será suspensa a sedação e ficar atenta às reações do paciente, devendo ainda monitorar o paciente para evitar a extubação acidental e quedas da cama ou maca ⁽²⁾

Outro autor também relata a importância da extubação precoce como forma de evitar PNM, níveis de sedação leve e interrupção diária da sedação. Essas duas estratégias são seguras e reduzem o tempo de ventilação mecânica, bem como os dias de internação em UTI. Além disso, foi observado que a interrupção diária da sedação esta associada a maior sobrevida dos pacientes submetidos a VM⁽⁴⁾

Em relação à manutenção da cabeceira elevada a 30-45°, das 481 observações, em 97,92% (471) esta medida foi mantida, verificando-se que a mesma vem sendo bem difundida no referido hospital, evidenciado pelo bom índice de adesão dos profissionais de saúde ⁽²⁾

A manutenção da cabeceira elevada a 30–45º é uma medida relativamente simples e não demanda custos adicionais, sendo uma das principais recomendações para evitar broncoaspiração e, consequentemente a PAV, contribuindo para uma melhoria no volume corrente e ventilatório, vindo a diminuir inclusive os casos de atelectasia. Embora esta seja uma prática aparentemente simples, deve ser realizada com responsabilidade e valorizada pelos profissionais, pois configura um cuidado essencial na prevenção da PAV ⁽²⁾

Atitudes de ação preventivas envolvem a higienização constante das mãos, manutenção do decúbito elevado do paciente, cuidados na administração da dieta enteral e técnicas adequadas de aspiração e intubação traqueal. Pode se notar que esse autor também vai de encontro com outros já citados anteriormente, como o cuidado em manter o decúbito elevado como forma de evitar bronco-aspiração e posteriormente desenvolvimento da PNM ⁽³⁾

A cavidade bucal sofre colonização contínua, e a placa bacteriana serve de reservatório permanente de microrganismos, fator importante na fisiopatologia das pneumonias, principalmente quando o nível de consciência do paciente está rebaixado, pois essa condição favorece a microaspiração de secreções da orofaringe. Estudo brasileiro sobre HO em UTI demonstra que o conhecimento dos profissionais de saúde sobre definição, riscos e prevenção da PAV é regular, sendo a educação a melhor forma de se melhorar este conhecimento ⁽²⁾

Outra autora destaca também a importância da higiene oral, das mãos, prevenção de bronco-aspiração, cuidados com aspiração de secreções e do circuito ventilatório, e também a possibilidade de extubação.⁽⁴⁾ Algumas dessas medidas foram citadas anteriormente por autores, principalmente higiene bucal e a possibilidade de extubação.

Para uma higiene bucal adequada é recomendado o uso de gluconato de clorexidina a 0,12 %, mas que em muitas instituições não é evidenciado o uso deste antisséptico como forma de prevenção de PNM ⁽²⁾. A enfermagem como responsável pela higiene do paciente se torna fundamental para inclusão desse cuidado no bundle.

Outro autor recomenda o uso de gluconato de clorexina como forma de realizar higiene da cavidade oral, antisséptico mais indicado para prevenir PAV é o gluconato de clorexidina, devido ao seu grande potencial de antibactericida, incluindo germes resistentes ⁽⁴⁾

Outro cuidado é referente ao cuff, verificar se o cuff está insuflado o suficiente para fazer a vedação e depois a higiene bucal, sempre nessa ordem para evitar migração de secreções contaminadas para o pulmão, sendo importante manter a pressão do cuff entre 20 – 30 cm, com isso a barreira de vedação se mantém eficaz.

Cabeceira elevada como cuidado, já dito anteriormente é a recomendação abordada por diferentes autores, manter em torno de 30 – 45 ° principalmente se tratando de pacientes intubados, pois na sua grande maioria receberam dieta enteral por sonda enteral aumentando o risco de bronco-aspiração de conteúdo gástrico, essa medida além de prevenir a bronco-aspiração esse cuidado favorece a expansibilidade torácica, expansão alveolar e fortalecimento muscular.

Alguns cuidados podem ser realizados para evitar bronco-aspiração de conteúdo gástrico, cuidados como observar a presença de distensão gástrica e verificar o posicionamento da sonda podem ser adotados para evitar a bronco-aspiração ⁽⁴⁾

Na que questão de aspirar às vias areias, é recomendável aspirar sempre que necessário esse cuidado é muito importante, com ausculta previa, essa técnica quando não utilizado o sistema fechado aumento a chance de contaminação.

No que tange a utilização do sistema fechado versus sistema aberto de aspiração para prevenção de PAV, estudos mostram que embora o primeiro reduza os ricos de atelectasia e promova maior segurança para o trabalhador, não há evidencias que apontem benefícios em termos de prevenção de infecção quando comparado ao sistema aberto ⁽⁴⁾

Não a diferença entre o sistema fechado e aberto para evitar infecção, o sistema de aspiração aberto ou fechado são igualmente eficazes na remoção da secreção, a vantagem do sistema fechado é que ele é realizado sem ser necessária a desconexão com o respirador. Em metanálise sobre o assunto realizado na Grá-Bretanha, observou-se que não houve diferença entre aspiração aberta ou fechada em relação à incidência de PAV, mortalidade ou maior tempo de internação na UTI ⁽⁴⁾

Em relação queda de saturação quando aspirado o tubo orotraquel por sistema aberto, estudos moraram que não a diferencia na saturação de oxigênio quando comparado ao sistema fechado de aspiração. Apesar de alguns estudos mostrarem que a aspiração traqueal por meio de sistema aberto pode levar a redução de volume pulmonar e hipoxemia, indicando, quando possível, a aspiração por sistema fechado, estudo recente mostrou que não há quedas importantes na oxigenação em pacientes aspirados em sistema aberto ⁽⁷⁾

Algumas técnicas de fisioterapia objetivam a higiene brônquica, e dessa forma, evitar a obstrução brônquica por acumulo de secreção, dentre essas técnicas esta o uso de dispositivos de pressão positiva, que incluem a hiperinsuflação pulmonar com a utilização do VM.

Fisioterapeutas podem usar técnicas de hiperinsuflação pulmonar como forma de remover secreções. Essa técnica consiste na administração de altos volumes correntes, aumentando-se progressivamente a pressão de suporte, até atingir uma pressão de pico nas vias aéreas de 40 cm H2O ou por meio do aumento da pressão positiva expiratória final PEEP ⁽⁸⁾

A hiperinsuflação promover a expansão das unidades alveolares colapsadas, aumentando o fluxo aéreo para as regiões com atelectasias, por meio do canis colaterais e da renovação de surfactante nos alvéolos, visa ainda aumentar o potencial elástico de recolhimento pulmonar e o pico de fluxo expiratório, resultando na mobilização de secreções da periferia pulmonar para região centrais ⁽⁸⁾

Há utilização da técnica de hiperinsuflação pulmonar - HP proporciona melhora no padrão respiratório do paciente. Utilização da HP com utilização do ventilador mecânico por meio do aumento da pressão de suporte em 10 cm H2O ou 50 % volume corrente, por um período de 10 minutos, proporciona aumento da complacência dinâmica e do volume corrente expirado, e redução da PPICO, e melhora da oxigenação, além de ter possibilidade de aspirar mais secreções em comparação à aspiração isolada ⁽⁸⁾

Para utilizar essa técnica os profissionais deveram estes está capacitado, o que não é constatado na realidade dos CTL. Somente 35% da UTI utilizam a HVM, e a principal causa da não utilização da técnica foi à falta de treinamento e de conhecimento ⁽⁸⁾

Dentre as principais manobras para remover secreção na fisioterapia estão à compressão torácica manual e a hiperinsuflação manual, ambas buscam deslocar as secreções pulmonares, a compressão torácica manual consiste na compressão manual do tórax na fase expiratória e é indicada para pacientes com ausência ou diminuição do reflexo de tosse, com dificuldade de mobilizar secreções ou com disfunção neuromuscular, já hiperinsuflação manual consiste em inspirações lentas e profundas, seguidas de pausa inspiratória e rápida liberação de pressão com o uso do ambu, promovendo aumento do fluxo expiratório com o objetivo de mobilizar o excesso de secreção brônquica e reexpandir aéreas pulmonares colapsadas ⁽⁷⁾

Pacientes quando submetidos à fisioterapia respiratória apresentam melhora nos padrões respiratórios, com resultado na melhoria da saturação periférica de oxigênio, resistência das vias aéreas, frequência respiratória e pressão arterial.

CONCLUSÃO

Pode se constatar que a ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica é alta na unidade de terapia intensiva, logo após a instalação da prótese ventilatória. Portanto encontra-se como um dos eventos adversos mais temíveis no ambiente de terapia intensiva, por se considerar como um dos maiores riscos ao paciente. Na maioria dos casos a pneumonia associada à ventilação mecânica esta relacionada a bronco-aspiração.

Medidas devem ser adotadas como forma de evitar bronco-aspiração e posteriormente o aparecimento da pneumonia associada à ventilação mecânica, e a sepse. Uma vez que instalada, complica o estado clinico do paciente e consequentemente aumenta o tempo de internação dos pacientes na unidade terapia intensiva e os custos.

Após revisão sistematizada da literatura e utilização da estratégia pico as intervenções mais evidencia foram; higiene bucal, uso de gluconato de clorexidina 0,12 %, inserção do cirurgião dentista na UTI, elevação da cabeceira da cama entre 30 a 45 graus, interrupção diária da sedação, avaliação diária das condições de extubação, cuidados com administração da dieta enteral, higienização constante das mãos, técnicas adequadas de aspiração e intubação traqueal, cuidado com o cuff, uso de dispositivo de pressão positiva, compressão torácica manual, hiperinsuflação pulmonar, todas essas medidas fazem partes dos protocolos de cuidados centrados no paciente, medidas na qual se basearam em evidencias que receberam o nome de bundle.

Foi evidenciado que o profissional da odontologia quanto integrante da equipe multidisciplinar teve o seu papel relevante, a sua função como educador no treinamento dos profissionais enfermeiros, técnicos e fisioterapeutas, mostraram resultados satisfatórios, o uso de gluconato de clorexidina a 0,12% recomendado pela odontologia como forma de higienização da cavidade oral dos pacientes, evidenciaram redução dos casos de pneumonia.

Profissionais da enfermagem e fisioterapia mostraram sua importância na liderança e na implantação dos protocolos, a enfermeira desenvolve o papel de liderança passando conhecimento para técnicos de enfermagem uma vez que mantem contato direto com os pacientes, cuidados como manter o decúbito elevado do leito, adequada higienização da cavidade oral, cuidados com o cuff, interrupção diária da sedação entre outros.

Os fisioterapeutas mostram eficácia nas técnicas utilizadas como forma de mobilização e remoção de secreção das vias aéreas como, manobra de hiperinsuflação manual com o uso do ambu, hiperinsuflação pulmonar com uso do ventilador mecânico. Em relação aspiração com uso de sistema aberto ou fechado não mostraram diferença na saturação do paciente durante o procedimento e nem na incidência de pneumonia.

De acordo com a revisão levantada, trata-se de medidas simples que não levam custos adicionais para instituição e nem ocupa tempos dos profissionais envolvidos no cuidado ao paciente, esses protocolos quando bem estruturados nas instituições mostram resultados satisfatórios na redução dos casos de pneumonia.

---

REFERÊNCIAS

1. Almeida KMVd, Barros OMCd, Santos GjC. Adesão as medidas de prevenção para pneumonia associada a ventilação mecanica. REUFSM. 2015 Abril/ Junho; 5(2).
2. Silva SGd, Nascimento ERd, Salles RKd. Pneumonia associada a ventilação mecanica. Anna Nery. 2014 Abril / Junho ; 18(2).
3. Guimarães GR, Queiroz APG, Ferreira AC. Instituição de um protocolo de higiene bucal em pacientes internados no CTI do HUSF. March. 2017 Outubro; 27(1).
4. Souza AFd, Guimarães AC, Ferreira EFe. Avaliação da implementação de novo protocolo de higiene bucal em um centro de terapia intensiva para prevenção de pneumonia associada a ventilação mecanica. REME. 2013 Janeiro / Março ; 17(1).
5. Silva RMd, Silvestre MdO, Zocche TL. Pneumonia associada a ventilação mecanica: fatores de risco. Clin Med. 2011 Jnaeiro/ Fvereiro ; 9(1).
6. Shimabukuro PMS, Paulon P, Feldman LB. Implantação de bundles em unidade de terapia intensiva: um relato de experiencia. RUFSM. 2014 Janeiro/ Março ; 4(1).
7. Assmann CB, Vieira PJC, Kutchak F. Hiperinsuflação pulmonar com ventilador mecanico versus aspiração traqueal isolada na higienização bronquica de pacientes submetidos a ventilação mecanica. Revista brasileira de terapia intensiva. 2016 Janeiro/ Março ; 28(1).
8. Ambrozin ARP, Carvalho ACd, Rosa CM. Efeitos da higienização bronquica nas variaveis cardiorrespiratória de pacientes em ventilação mecanica. Mov. 2013 Abril/ junho; 26(2).
9. Mansano FPN, Belei RA, Vinci LAdS. Impacto de ação educativa na mnutenção do decubito elevado como medida preventiva de pneumonia associada a ventilação mecanica em unidade de terapia intensiva. ABCS HEALTH. 2017 Julho / Setembro; 42(1).
10. Pinto DMp, Schons EdS, Busanello J. Segurança do paciente e prevenção de lesões cutâneas e nas mucosas associadas a dispositivos invasivos das vias aéreas. Escola de enfermagem da USP. 2015 Outubro; 49(5).
11. CEBM. [Online].; 2018 [cited 2018 OUTUBRO 5. Available from: http://www.cebm.net/oxfordcentre-evidence-based-medicine-levels-evidencemarch-2009.