What is the best digital technology for nursing intervention in care with an invasive device site in the UTI? – Systematized Literature Review

 

 

Qual a melhor tecnologia digital para a intervenção de enfermagem no cuidado com local de dispositivo invasivo em UTI? – Revisão Sistematizada da Literatura

Larissa de Angeli Guirra 1, Isabel Cristina Fonseca da Cruz2

1Enfermeiroa aluna do Curso de Especialização Enfermagem em Cuidados Intensivos (UFF). lalassita11@gmail.com.  2 Titular da UFF. isabelcruz@id.uff.br

 

ABSTRACT

The intensive care unit (ICU) is the sector that most uses invasive devices for diagnostic procedures and for the treatment of patients who are in critical condition, the insertion of these devices and their length of stay can trigger complications such as infections related to Health Assistance (IRAS). The objective of this study is to search the professional scientific literature for digital technologies, their characteristics and their purpose of use which can optimize the nursing intervention in the care with an invasive device location (CIPE® code: 10031592), as well as having a positive impact on the therapeutic results of the highly complex patient. It is an integrative computerized review carried out in the databases of the virtual health library (VHL) and PubMed from March to December 2021. We seletcted 8 articles, 1 monograph and 1 thesis were evaluated in relation to the strength of evidence and clinical relevance. Considering that HAIs are one of the factors that increase morbidity and mortality in patients who are hospitalized in the intensive care unit, it is concluded that the monitoring of these patients must be strict, especially in the first 24 hours of insertion of the invasive devices and during their permanence and exchange. The invasive hemodynamic clinical evaluation in patients affected by serious illnesses, major surgeries, prolonged use of intravenous drugs, and among other cases is of extreme importance, therefore, HAIs should be prevented early and the appropriate nursing interventions to be defined implemented.

 

Key-words: Critical care; Cross Infection; Nursing Care; Quality of Health Care.

 

RESUMO

A unidade de terapia intensiva (UTI) é o setor que mais utiliza dispositivos invasivos para procedimentos diagnósticos e para o tratamento de pacientes que se encontram em estado crítico, a inserção desses dispositivos e o seu tempo de permanência podem desencandear complicações como as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). O objetivo deste estudo é buscar na literatura científica profissional as tecnologias digitais, suas características e sua finalidade de uso as quais podem otimizar a intervenção de enfermagem no cuidado com local de dispositivo invasivo (código CIPE®:10031592), bem como ter impacto positivo sobre os resultados terapêuticos do paciente de alta complexidade. Trata-se de uma revisão integrativa computadorizada realizada nas bases de dados da biblioteca virtual em saúde (BVS) e PubMed no período de março a novembro de 2021. Foram selecionados 8 artigos, 1 monografia e uma tese avaliados em relação a força de evidência e relevância clínica. Considerando que as IRAS são uns dos fatores que aumentam a morbimortalidade em pacientes que se encontram internados na unidade de terapia intensiva, conclui-se que o monitoramento destes pacientes deve ser rigoroso, principalmente, nas primeiras 24h de inserção dos dispositivos invasivo e durante a sua permanência e troca. A avaliação clínica hemodinâmica invasiva em pacientes acometidos por doenças graves, cirurgias de grande porte, uso prolongado de medicamentos intravenosos, e entre outros casos é de extrema importância, com isso deve-se prevenir as IRAS precocemente e definir as intervenções de enfermagem adequadas a serem implementadas.

 

Palavras-chave: Cuidados Críticos; Infecção Hospitalar; Cuidados de Enfermagem; Qualidade da Assistência à Saúde.

 

 

INTRODUÇÃO

A unidade de terapia intensiva (UTI) é um ambiente caracterizado por receber pacientes gravemente enfermos e instáveis hemodinamicamente que precisam de cuidados altamente invasivos, onde é necessário que sejam monitorizados e com isso aumentam as chances de serem submetidos a procedimentos, como inserção de cateter venoso central (CVC) e de cateter vesical de demora (CVD), por exemplo, ou quando necessitam de suporte ventilatório, é frequente o uso de tubo orotraqueal (TOT) e traqueostomia (TQT) para ventilação mecânica (VM), a realização de procedimentos diagnósticos e tratamentos terapêuticos, entanto esses procedimentos são necessários para a manutenção da vida e ao controle do estado geral deste paciente, contudo estes integram-se nos principais fatores de risco, para o surgimento das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) (1).

As IRAS são infecções adquiridas após a internação do paciente, ou até mesmo depois da alta, são definidas como uma condição local ou sistêmica resultante de uma reação adversa à presença de um agente infeccioso ou sua toxina, onde 20% a 30% dos casos são considerados preveníeis por meio de um pacote de intervenções denominado Bundles, que podem ser realizadas separadamente ou em conjunto. Essas infecções prolongam o tempo de permanência do paciente no hospital e aumentam as taxas de morbidade e mortalidade, assim sendo um grave problema de saúde pública e refletindo na segurança do paciente (2,3).

Apesar dos grandes avanços científicos e tecnológicos relacionados ao controle de infecção, observa-se que ainda há a dificuldade de efetivar ações de prevenção, intervenção e cuidados de enfermagem (4). Sabe-se que o enfermeiro atua diretamente no cuidado ao paciente crítico; e, com isso, deve-se estar capacitado para realizar uma avaliação efetiva para o achado precoce dos sinais, sintomas e riscos de surgimento de novas infecções ou lesões de pele, para que assim, se dê o início aos cuidados e consequentemente a prevenção do agravamento ou o seu surgimento de fato.

Diante disso, as novas tecnologias digitais que veem sendo criadas e utilizadas ao longo dos anos, é de extrema importância que a enfermagem se renove e cresça junto a elas, pois assim contribuíram para os diagnósticos precoces promovendo tratamentos de maneira mais ágil e eficaz, facilitando os procedimentos em saúde e elegendo melhores alternativas para a prevenção, a intervenção e o tratamento que resultaram na diminuição dos casos de morbimortalidade.

Questão prática: qual a melhor tecnologia digital para a intervenção de enfermagem, no cuidado com local de dispositivo invasivo em UTI?

Quadro 1- Estratégia da pergunta PICOT, Niterói 2021.

Acrômio

Definição

Descritores

 

P

 

Paciente

 

Paciente de alta complexidade adulto/idoso com Risco para infecção.

 

I

 

Prescrição

 

Cuidados com o local de inserção e com a manutenção do dispositivo.

 

C

 

Controle ou comparação

 

 

Não se aplica

 

O

 

Resultado

 

Ausência de infecções relacionado a procedimentos invasivos.

 

T

 

Tempo

 

7 dias.

Fonte: Elaborado pelos autores.

 

 

METODOLOGIA

Revisão Sistematizada da literatura por meio de busca em base online computadorizada de artigos, monografias e teses publicados no período de 2016 a 2021. A busca foi realizada de março a novembro de 2021, utilizando os descritores “cuidados críticos”, infecção hospitalar, cuidados intensivos de enfermagem e qualidade da assistência à saúde nas bases da biblioteca virtual em saúde (BVS), na Pub Med, Scientific Electronic Libary Online (SciELO) e BDenf, os estudos foram classificados quanto ao grau de evidência e força de recomendação, segundo os critérios de Oxford Centre for Evidence – based Medicine.

Sem filtragens foram encontrados um total de 326.224 trabalhos que ao serem analisados, houve a necessidade de colocá-los para uma melhor seleção, eles se limitaram em adulto/idoso, idioma, revista e ano de publicação, após sua colocação se obteve 287 trabalhos.

Com isso foram escolhidos 8 artigos, 1 monografia e 1 tese os quais atentaram ao critério de inclusão para realizar este estudo que foi cuidado com local de dispositivos invasivos em pacientes internados da unidade de terapia intensiva para a prevenção de infecções. Foram excluídos deste estudo artigos de pacientes pediátricos, artigos que descreviam as infecções provenientes de transmissão cruzada ou por doenças infecciosas provenientes de diversas vias como pelo ar, contato, por vetores ou por fonte comum.

Foram pesquisados na biblioteca virtual de saúde (BVS) estudos relacionados a cuidados com local de cateter venoso central (CVC) e com cateter central de inserção periférica (PICC) nas unidades intensivas que podem estar associados ao risco de infecção associada à assistência à Saúde (IRAS). As bases eletrônicas que fornecem os melhores resultados e maiores quantidades de estudos foram Scielo e PubMed, a maior parte dos artigos são brasileiros visto que dois são dos EUA. Do total de 287 trabalhos obtidos após filtragem 10 destes achados foram escolhidos e avaliados detalhadamente para inclusão nesta revisão e mostraram que a maior parte dos cuidados na manutenção dos cateteres é feita pela a equipe de enfermagem (técnicos e enfermeiros) que relatam e observam todos os cuidados recomendados pelos bundles de infecção de corrente sanguínea associado ao cateter venoso central, entretanto mais da metade dos profissionais de enfermagem pesquisados adotam entre três e sete cuidados recomendados pelo Bundle, e uma pequena parte adotam até dois cuidados recomendados (5). Com isso, pode se perceber que apesar da criação dos Bundles ainda há a necessidade de haver intervenções aliada a novas tecnologias como um programa de educação através de conferências e vídeos de ensino, vigilância de processo e resultado (6).

Logo torna-se necessário que o enfermeiro de UTI esteja apto e especializado para aprender junto a essas inovações para a realização criteriosa dos pacientes que estão em uso de dispositivos invasivos diagnosticando precocemente o risco de infecção devido à falta de cuidados específicos com o local do dispositivo e sua manutenção.

 

RESULTADOS

Nesta seção, é apresentado o quadro de síntese de evidências científicas nas bases de dados eletrônicas utilizadas na seleção dos artigos para a construção deste artigo.

Quadro 2 – Publicações localizadas nas bases virtuais Lilacs, Scielo, Medline e Pubmed. Niterói, 2021.

Autores, Ano e País

Tipo de estudo e instrumento

Objetivo da pesquisa

Principais achados

Nível de evidência

 

Artigo 1/

 

Hespanhol LAB, Ramos SCS, Ribeiro Júnior OC, Araújo TS, Martins AB, 2019. Brasil

 

Estudo descritivo, exploratório, documental e com abordagem quantitativa.

Caracterizar os casos de infecções relacionadas à assistência à saúde ocorridas em uma UTI adulto.

 

Os pacientes mais acometidos de IRAS pertenciam ao sexo feminino, com idade igual ou superior a 60 anos

 

 

 

 

 

3B

 

Monografia 2/

 

Silva CS, 2019. Brasil.

 

Revisão da literatura.

Identificar na produção científica as causas mais relatadas para o desenvolvimento de IRAS em UTI’s e as medidas utilizadas para preveni-las, comparando-as com o que é preconizado pelas normas brasileiras.

As intervenções implementadas ao longo dos anos mostram-se de acordo com a legislação existente, e promovem que seguir as condutas preconizadas para a realização de cada procedimento é funda mental para a diminuição da incidência de IRAS.

 

 

 

 

 

 

 

 

    5D

 

Artigo 3/  

 

Silva AG,

Oliveira AC, 2018. Brasil.

 

Revisão integrativa

Analisar as produções científicas nacionais e internacionais sobre o impacto dos bundles na prevenção de infecção da corrente

sanguínea relacionada ao cateter venoso central em unidade de terapia intensiva adulta.

A adoção de bundle evidenciou um impacto positivo na redução da infecção. Todavia, não se observou uma relação direta entre o número de medidas descritas nos estudos ou o maior tempo de implementação e taxas mais altas de redução da infecção.

 

 

 

 

 

 

 

 

    1C

 

Artigo 4/

 

Dantas AC, Araújo JNM, Nascimento AAA, Martins QCS, Araújo MG, 2020. Brasil.

 

 

Revisão integrativa.

Verificar medidas utilizadas em unidades de terapia intensiva para prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde.

Dentre as categorias temáticas estabelecidas, identificou-se com maior frequência o cuidado com a preparação da pele, a higiene oral, o manuseio correto do cateter urinário e o banho diário com antisséptico.

 

 

 

 

 

 

 

 

4C

 

Artigo 5/

 

Fernandes MS, Fernandes MS, Nogueira HKL, Pontes FS, Góes ACF, Oliveira DF, 2019. Brasil.

 

Estudo quantitativo, de corte transversal com 82 profissionais da saúde da equipe intensivista.

 

Verificar o conhecimento dos profissionais intensivistas sobre o bundle para a prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central e sobre os cuidados no manejo deste dispositivo.

 

Adverte-se que, embora a maior parte dos entrevistados tenha mostrado um conhecimento satisfatório em relação ao bundle e aos cuidados no manejo dos cateteres, um percentual significativo demonstrou fragilidades ainda existentes.

 

 

 

 

 

 

 

 

    3B

 

 

Artigo 6/

 

Perin DC, Erdmann AL, Higashi GDC, Sasso GTM, 2016. Brasil.

 

Revisão sistemática.

Identificar evidências de cuidados para prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central em pacientes adultos em Unidades de Terapia Intensiva.

Os cuidados no formato de bundles aliados com a educação e engajamento da equipe e da instituição são estratégias que poderão contribuir para a redução das taxas de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central em pacientes adultos em unidades de terapia intensiva.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tese 7/

 

Lara MO,

2018. Brasil.

 

Estudo molecular, transversal, descritivo e exploratório.

Testar a técnica de PCR como ferramenta para detecção de bactérias potencialmente patogênicas em ponta de CVC de pacientes com suspeita de infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter, internados na Unidade de Terapia Intensiva de Adultos de um hospital filantrópico e de ensino no interior de Minas Gerais.

 

O método de extração do material genômico, o painel de primers e protocolo de amplificação deste estudo identificaram as principais bactérias comumente prevalentes nas infecções da corrente sanguínea. Dessa forma, a identificação molecular de bactérias poderá auxiliar na detecção de infecção da corrente sanguínea e a tomada de decisão relativa à escolha da melhor terapia.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1B

 

Artigo 8/

 

Ullman AJ, August D, Kleidon T, Walker R, Marsh NM, Bulmer A, et al, 2021. USA.

Ensaio clínico randomizado com 1.098 pacientes adultos e pediátricos ao longo de 2 anos.

Analisar a integração de materiais de cateter antimicrobianos e hidrofóbicos e válvulas ativadas por pressão em PICCs de poliuretano que são inovações projetadas para prevenir complicações infecciosas e / ou trombóticas.

Essas tecnologias são novas e potencialmente salvam vidas,

no entanto, este RCT independente e com potência suficiente

é necessário verificar a eficácia. Adoção de novos

tecnologias sem evidências, inclusive econômicas, podem

aumentar despesas sem aumento de valor ou causa

eventos adversos não intencionais.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1B

 

Artigo 09/

 

Zhang, Jun; et al, 2019. USA.

 

 

Revisão sistemática com meta-análise.

Fornecer um resumo abrangente de ensaios clínicos randomizados (RCTs) avaliando a eficácia e segurança de bloqueios de etanol para a prevenção de IRC em pacientes com CVC.

Os presentes dados indicam que a profilaxia de bloqueio com etanol é um candidato potencial para a prevenção de CRBSI em pacientes com CVC. No entanto, mais atenção deve ser dada ao procedimento uniforme de bloqueio de etanol e aos efeitos tóxicos após exposição de longo prazo ao bloqueio de etanol.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1A

 

Artigo 10/

 

Freitas LCM, Guedes MTS, Santiago LC, 2017. Brasil.

Estudo do tipo Pesquisa de Intervenções, na modalidade de Processo de Implantação  e como método de operacionalização a Prototipação.

Propor um software-protótipo como estratégia para melhorar o processo de comunicação e os registros relativos ao cuidado de enfermagem a pacientes com cateter central de inserção periférica (PICC) e descrever os passos para a construção de um protótipo de software

 

O desenvolvimento do software-protótipo para funcionar em rede web tornará o processo de implantação mais prático. Acrescenta-se que validação com equipe de saúde será realizada antes da utilização.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3A

 Fonte: Nível de Evidência Científica por “Oxford Centre for Evidence – based Medicine”.

 

DISCUSSÃO

No Brasil, estima-se que de 5% a 15% das pessoas internadas contraem alguma IRAS, a qual acresce, em média, cinco a dez dias o período de internação e eleva os gastos com procedimentos diagnósticos e terapêuticos, dispositivos invasivos como o cateter venoso central (CVC), favorecem o surgimento da Infecção de Corrente Sanguínea (ICS), onde este tipo de infecção representa 10 a 20% das IRAS. Os fatores que beneficiam o surgimento da infecção na corrente sanguínea são: alteração do estado imunológico, extremos de idade, preexistência de comorbidades, gravidade da doença, má nutrição, colonização da pele por microrganismos, tempo de permanência do cateter, tipo de cateter, dificuldade de inserção, local de internação e colonização microbiana do conector. Pacientes em terapia intensiva tem frequentes manipulações ao CVC por dia com fins assistenciais da equipe de saúde, o que aumenta o risco de contaminação e subsequente infecção (7).

Sabe-se que os dispositivos como os cateteres centrais inseridos perifericamente (PICCs) fazem parte dentre muitos os dispositivos que são de extrema importância para a entrega de terapias medicamentosas solicitadas pelos médicos em unidades de terapia intensiva, mas até 30% dos PICCs estão associados a complicações como trombose venosa profunda ou infecção, contudo já existem inovações sobre o tipo de materiais usados na PICC e novos designs que se tornaram uma oportunidade para reduzir esses eventos adversos e diminuir o risco de prejudicar os pacientes e com isso melhorar a eficiência na área da saúde, diminuindo o tempo de internação(8). Como um dos exemplos da inovação no avanço das intervenções de prevenção de IRAS sobre esses dispositivos há a técnica de bloqueio de etanol (álcool) que consiste na infusão desta solução para preencher completamente o cateter e permitir que a mesma permaneça por um maior período de tempo, com o objetivo de prevenir a colonização do(s) lúmen(s) do cateter tem baixa evidência científica para manutenção de permeabilidade do cateter, redução da morbidade, prevenção de resistência antimicrobiana associada ao uso de antibióticos, e uma diminuição nos custos de saúde associados à ICSRC.

Apesar de haverem estudos que sustentam que a utilização de solução de bloqueio de etanol serve como uma opção promissora para a prevenção do ICSRC em pacientes com PICC e CVC, entretanto ainda é um estudo que precisa de mais atenção devido aos efeitos tóxicos após exposição de longo prazo ao bloqueio de etanol(9).

Com base nessas informações a tecnologia digital que mais se destacou dentre todos esses achado para a prevenção deste tipo de IRA e cuidados com o local de inserção do dispositivo para promover um tratamento intensivo do paciente de alta complexidade no espaço tempo de 7 dias e assim promovendo mais benefícios, é de um software-protótipo para uso na assistência a pacientes com este tipo de cateter.

Esse software propõe otimizar os registro e as documentações acerca da utilização do PICC nos pacientes, propiciando assim informações aos enfermeiros sobre o que procurar e o que implementar no cuidado ao paciente submetido ao PICC, informações adequadas sobre as necessidades da prática diária, criando com isso a oportunidade de ter um maior monitoramento sobre os dados clínicos de qualidade e compartilhamento das informações acerca do PICC em tempo real, de forma rápida, com todos os profissionais que estão envolvidos direta ou indiretamente com os pacientes possibilitando assim a avaliação dos resultados sobre os cuidados prestados desde a inserção até a remoção do PICC, o que traduzirá em uma redução ou eliminação do risco de erros e consequentemente gerando maior segurança para os pacientes e para os profissionais que estão lhe prestando o cuidado, no que resulta em uma melhor gestão sobre esses tipos de cuidados e com isso mais pontos positivos sobre este tipo de intervenção para cuidados com o local de dispositivos invasivos, contudo é de extrema importância que o profissionais responsáveis por esse cuidado estejam em constante atualização através de cursos, eventos, palestras e entre outras formas de aprendizagem, para que estejam capacitados a manusear corretamente estes novos tipos de tecnologias(10).

 

CONCLUSÃO

Manter-se atualizado e reciclar suas habilidades é algo indispensável na área da saúde, afinal com as diferentes tecnologias que surgem para evitar as complicações decorrentes da inserção e manutenção de cateter vascular é necessário que os profissionais possuam uma atualização constante, afim de minimizar o risco de erros em seus atendimentos no cuidado com o acesso vascular e trabalhem de forma sincronizada e consistente com o objetivo de garantir uma assistência segura aos pacientes. O uso dessas novas tecnologias é de extrema transcendência, pois atua em todas as vertentes do processo de cuidado ao paciente, onde como resultado facilita o trabalho do enfermeiro, trazendo maior precisão e rapidez nas ações, proporcionando com isso um maior tempo para a equipe de enfermagem se dedicar no cuidado de outros fatores que também possam ser causadores de eventos adversos de dano para o paciente e como resultado melhorando a qualidade de assistência.

 

REFERÊNCIA

 

1. Hespanhol LAB, Ramos SCS, Ribeiro Júnior OC, Araújo TS, Martins AB. Infecção relacionada à Assistência à Saúde na Unidade de Terapia Intensiva Adulto. Enferm Global [Internet]. 2019 [cited 2021 abr 14];(53):229-241.Available from: https://scielo.isciii.es/pdf/eg/v18n53/pt_1695-6141-eg-18-53-215.pdf  

2. Silva CS. Intervenções para o controle e prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde em unidades de terapia intensiva [undergraduate thesis]. Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2019, 56 p. Available from: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1050631

3. Silva AG, Oliveira AC. Impacto da implementação dos Bundles na redução das infecções da corrente sanguínea: uma revisão integrativa. Texto contexto Enferm [Internet]. 2018 [cited 2021 abr 19];27(1):e3540016. Available from:  https://www.scielo.br/j/tce/a/gK7c9qQpZGxQbqjFLMMG3pp/abstract/?lang=pt  

4. Dantas AC, Araújo JNM, Nascimento AAA, Martins QCS, Araújo MG. Medidas utilizadas em unidades de terapia intensiva para prevenção de infecção: revisão integrativa. Rev Rene [Internet]. 2020 [cited 2021 abr 19]; 21:e44043. Available from: http://repositorio.ufc.br/bitstream/riufc/53170/1/2020_art_acdantas.pdf  

5. Fernandes MS, Fernandes MS, Nogueira HKL, Pontes FS, Góes ACF, Oliveira DF. Bundle para a prevenção de infecção de corrente sanguínea. Rev Enferm UFPE on line [Internet]. 2019 [cited 2021 abr 19];13(1):1-8. Available from: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/237743/31116

  1. 6. Perin DC, Erdmann AL, Higashi GDC, Sasso GTM. Evidence-based measures to prevent central line-associated bloodstream infections: a systematic review. Rev Latino Am. Enferm [Internet]. 2016 [cited 2021 abr 19];24:e2787. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5016007/

    7. Lara MO. Detecção de patógenos em ponta de cateter venoso central por reação em cadeia da polimerase [master’s thesis].Belo Horizonte: Pós-Graduação em Saúde Pública da Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, 2018  [cited 2021 maio 01]. 80p. Available from: https://repositorio.ufmg.br/handle/1843/BUOS-B46H9Z

    8. Ullman AJ, August D, Kleidon T, Walker R, Marsh NM, Bulmer A, et al. Peripherally Inserted Central catheter iNnovation to reduce Infections and Clots (the PICNIC trial): a randomised controlled trial protocol. BMJ Open [Internet]. 2021 [cited 2021 out 23];11:e042475. Available from: https://bmjopen.bmj.com/content/11/4/e042475  

    9. Zhang J, Wang B, Wang J, Yang Q. Ethanol locks for the prevention of catheter-related infection in patients with central venous catheter: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE [Internet]. 2019 [cited 2021 nov 10];14(9):e0222408. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31513652/

10. Freitas LCM, Guedes MTS, Santiago LC. Proposta de um software-protótipo para uso na assistência a pacientes com cateter central de inserção periférica (PICC). Rev Fund Care Online [Internet]. 2017 [cited 2021 nov 28]; 9(2):536-544. Available from: http://seer.unirio.br/cuidadofundamental/article/view/5481

 

 

 



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