Journal of Specialized Nursing Care
Email this article 
Hide
Show all
Practice of nursing in cases of renal transplantation - systematic review of literature
Atuação da enfermagem nos casos de transplante renal – revisão sistematizada da literatura
Luana Holewinsky. Enfermeira. Aluna do Curso de Especialização em Enfermagem em Métodos Dialíticos e Transplante 2008 / Universidade Federal Fluminense (UFF).
luanaholewinsky@oi.com.br / l.holewinsky@bol.com.br
Isabel Cruz. Doutora em Enfermagem. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br
ABSTRACT: This article aims to identify the nursing care provided to clients before the kidney transplantation. Based on review of the literature, the work discusses the care of patients with severe renal disease, considering risks of contamination, and guidelines of the nurse about the self. On the issue that renal transplantation is performed in a few hospitals where the nursing professionals should be trained to provide quality care. We used 18 articles in the databases of the VHL (Virtual Health Library) and Online Braz J Nurs (OBJN) published between the years 2004 to 2008, and selected 10 for analysis of similarities and differences between the approaches presented. This position has concluded that there is a consensus about the protocol of care initially in the nursing diagnosis to then be defined interventions and actions that comprise the plan of nursing care to clients pre-and post-transplant.
Keywords: Renal Transplantation; Nursing; Self Care;
RESUMO: O objetivo deste artigo é identificar os cuidados de enfermagem prestados aos clientes submetidos ao transplante renal. Baseado na revisão da literatura atual, o trabalho discorre sobre os cuidados com o paciente que apresenta patologia renal severa, considerando riscos de contaminação, bem como orientações do enfermeiro acerca do autocuidado. Partindo da problemática que o transplante renal é realizado em poucos hospitais, onde os profissionais de enfermagem devem estar capacitados para fornecer uma assistência de qualidade. Foram utilizados 18 artigos em bases de dados da BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) e Online Braz J Nurs (OBJN) publicados entre os anos 2004 a 2008, sendo selecionados 10 para análise de semelhanças e divergências entre os enfoques apresentados. Tal posicionamento permitiu concluir que há um consenso acerca do protocolo de atendimento inicialmente no diagnóstico de enfermagem para então serem definidas intervenções e ações que comporão o plano de assistência de enfermagem aos clientes pré e pós-transplantados.
Palavras-chave: Transplante Renal; Enfermagem; Autocuidado;
INTRODUÇÃO:
Há poucas décadas a insuficiência renal crônica (IRC) significava morte. Atualmente os variados tipos de diálise modificaram a história natural dessa doença. IRC é definida como uma síndrome provocada por uma variedade de nefropatias que devido a sua evolução progressiva, determinam o modo gradativo e quase sempre inexorável uma redução global das múltiplas funções renais. Entre as diferentes modalidades terapêuticas, a hemodiálise tem como principal função a melhoria do estado de saúde do cliente, porém, o transplante renal é apontado como o procedimento que garante ao portador de IRC uma vida mais longa e com maior qualidade6.
É uma patologia severa que muitas vezes conduz à intervenção cirúrgica para transplantação do órgão principal. Observa-se, nesse caso, que alguns cuidados são fundamentais e decisivos à recuperação e pronto restabelecimento do cliente, bem como auxiliam a prevenção de quadros de complicações e comprometedores da saúde. Ao enfermeiro competem responsabilidades compatíveis ao apoio ao cliente e seus familiares nos processos pré e pós-operatórios e aos muitos clientes que aguardam o transplante renal realizando terapia renal substitutivas, oferecendo suportes técnico-científicos na assistência direta ao cliente, como também no sentido de instruí-lo em relação ao seu autocuidado.
SITUAÇÃO-PROBLEMA:
A rotina de unidades de diálise revela a necessidade de procedimentos precisos revestidos da cautela necessária para evitar contaminações tanto do cliente como de os profissionais de saúde que nele atuam. Quando se trata da atenção voltada ao cliente transplantado, evidencia-se a imperiosa atenção aos quesitos de recuperação do cliente, bem como a orientação constante sobre os procedimentos que estão sendo realizados, seus objetivos e expectativas de resultados. A assistência de enfermagem ao cliente renal e a maneira pela qual eles se preocupam com sua doença e manifestam suas expectativas por uma melhor qualidade de vida através do tratamento são elementos que devem ser considerados em tais unidades. Tendo sido observado na prática e associado com evidências científicas que muitos profissionais de enfermagem não têm experiência em transplante renal.
Deste modo, a questão da confiabilidade entre clientes e enfermeiros é essencial ao êxito do tratamento. Os funcionários que trabalham nesses centros especializados além de sua formação profissional devem deter competências qualificadoras específicas. Importa, assim, observar na literatura pesquisada a expectativa dos clientes em relação à assistência de enfermagem, como também a percepção e assimilação do profissional de enfermagem acerca de seus afazeres.
A escolha do presente tema possui justificativa tanto social quanto acadêmica, pois não temos a oportunidade de ter uma disciplina específica que não só aborde todos os tipos deste tratamento, mas nos leve para unidades de tratamento renal como: hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal, sendo implantado como campo de estágio. Cresce atualmente a preocupação por uma prática que contemple o cliente como um ser pleno e integral, e não apenas com problemas isolados. Nessa perspectiva, faz-se necessário o desenvolvimento de estudos que tratem de processos terapêuticos que, embora se refira a uma patologia ou a uma intervenção cirúrgica, leve em conta uma abordagem holista, o que pode ser percebido nas atividades de enfermagem. Esta questão interessa tanto aos profissionais da área de saúde quanto aos clientes, assim como aos pesquisadores e estudiosos da questão.
OBJETIVO:
Como objetivo geral o estudo visa identificar os cuidados de enfermagem prestados aos clientes submetidos ao transplante renal, buscando identificar nas produções científicas estudadas e suas evidências para o cuidado do cliente e de sua família.
METODOLOGIA:
Trata-se de pesquisa bibliográfica computadorizada e manual contemplando publicações no período de 2004 a 2008, utilizando-se descritores (rim; renal; transplante; transplant renal; kidney; enfermagem; nursing), nas bases de dados da rede BVS (Biblioteca Virtual em Saúde, MEDLINE, LILACS, BDENF) incluindo os periódicos Critical Care Nurse; American Journal of Critical Care; Pain Management Nursing; Acta Paulista de Enfermagem; Revista Mineira de Enfermagem; Revista de Enfermagem da UERJ; Escola Anna Nery Revista de Enfermagem; OBJN (Online Braz J Nurs). Foram utilizados 18 artigos, sendo selecionados 10 para análise, devido às implicações para uma melhor prática profissional de enfermagem junto aos clientes submetidos ao transplante renal, utilizando como critérios de inclusão artigos ou periódicos de enfermagem no período de 2004 a 2008, nos quais abordassem os cuidados de enfermagem pré, intra e pós-transplante renal.
Resultados
Tabela 1 – Publicações localizadas, segundo o tema Atuação da enfermagem nos casos de transplante renal – revisão sistematizada da literatura, mencionadas nas bases de dados, Niterói,2008.
Fonte:UFF – Especialização Enfermagem em Métodos Dialíticos e Transplante
DISCUSSÃO:
Avaliação crítica dos artigos selecionados e implicações para a prática de enfermagem para o cliente de alta complexidade.
Foi defendida a idéia de atendimento a clientes com problemas renais graves, incluindo os casos de indicação ao transplante por equipe interdisciplinar. Um plano interdisciplinar de cuidados tende a influenciar diretamente os resultados terapêuticos na relação saúde e doença de pacientes de uma forma geral. Em uma das pesquisas analisadas pelo autor, foi observada a segurança transmitida a clientes com problemas renais quando atendido desta forma. O autor defende a idéia de que no atendimento interdisciplinar todos conhecem as responsabilidades de cada um e da equipe bem como os procedimentos que estão sendo realizados por cada profissional1. O enfermeiro, como parte integrante desta equipe interdisciplinar, deve manter suas responsabilidades técnico-científicas, como também conhecer demais procedimentos adotados pelos outros membros.
Foi estudado sob a linha da enfermagem pediátrica protocolos de atendimento de crianças transplantadas de rim. Categorizaram quatro situações distintas desses pacientes: 1) a construção do conhecimento sobre o transplante; 2) a tentativa de entender a espera pelo transplante; 3) expectativas de mudanças; 4) frustração. Por fim, evidenciaram a grande expectativa das crianças que atribuem ao transplante a única maneira de voltarem a ter uma vida saudável2. Nesse caso, o profissional de enfermagem também deve atuar apoiando as percepções e fases anteriores à operação. No estudo, os pesquisadores buscaram ampliar o âmbito de atuação da enfermagem na busca pela melhoria da qualidade de vida no cuidar atribuído às crianças clientes renal crônicos.
Foi desenvolvido um estudo relativo à assistência de enfermagem a clientes com problemas renais graves. Na pesquisa, foram observados que alguns casos são encaminhados à hemodiálise e outros ao transplante do órgão. Em todos os casos, os autores ressaltaram a importância da avaliação pelo profissional de enfermagem sobre o estado do cliente, considerando necessidades referentes à monitoração dos sinais vitais e a administração de medicamentos. Ainda foram relatadas as necessidades de auxílio na mudança de posição do cliente, bem como em relação ao mesmo estar orientado, ou seja, com seu nível de consciência preservado3. Considero que nesta situação de complexidade terapêutica necessita-se da programação assistencial do enfermeiro de acordo com o que for avaliado por ocasião do diagnóstico, que deve ser pormenorizado.
Foi reconhecido que em patologias renais, quando há a demora na identificação diagnóstica o quadro geralmente apresenta sérias complicações tornando-se ainda mais grave. Para os autores, o papel de enfermagem nesses casos, sejam eles compatíveis com a transplantação do órgão ou não, deve ser cuidadoso, sobretudo no que se refere ao diagnóstico, ou seja, quais as limitações e riscos iminentes desse cliente com problemas renais ou pós-cirurgia de transplante, a fim de que possam ser estabelecidas as ações do profissional de enfermagem relativas à monitoração e assistência4. Trata-se de função crítica do enfermeiro que deve fornecer o cuidado a esses clientes considerando uma avaliação completa de seu estado.
Foi relatado o caso do primeiro transplante renal realizado no Rio de Janeiro e que contou com a participação ativa de profissionais de enfermagem, mas que esta não foi divulgada5. Ressalta-se a relevância e o caráter essencial aos cuidados de enfermeiros em relação à monitoração de sinais vitais e a observância a riscos de complicações, sendo estas tarefas basais e imprescindíveis ao resultado positivo da cirurgia.
Foi caracterizado que em seus estudos a grande expectativa de transplante renal em pacientes submetidos à hemodiálise6. Observa-se, então, que na fase em que se aguarda pela cirurgia, a promoção da saúde realizada pelo tratamento deve contar também com orientações ao paciente acerca do autocuidado, o que pode ser transmitido pelo profissional de enfermagem.
Foi estudado pacientes adolescentes com grave enfermidade renal em processo pré-operatório ao transplante7. Concluí que enfermagem deve concentrar atenção no conhecimento de experiências e expectativas do paciente, visando, assim, embasar o plano da assistência específico para cada paciente, de modo personalizado, buscando atender a necessidade de cada um distintamente, sendo essa intersubjetividade do atendimento a essência do cuidado em enfermagem.
Foi informado que a cada ano aumenta a incidência de doenças renais provenientes de patologias como a hipertensão e a diabetes. Em muitos casos o transplante de rim acaba sendo a indicação terapêutica. Os autores compararam resultados entre a hemodiálise e a transplantação afirmando que no primeiro caso o índice de mortalidade após 5 anos de tratamento muito superior aos casos de transplante8. É relevante a importância dos cuidados de enfermagem cujas ações devem ser precedidas do respectivo diagnóstico. Salientando, no entanto, que o acompanhamento de clientes cuja terapêutica resida na hemodiálise requer cuidados específicos, incluindo, riscos de contaminação tanto do paciente como de próprio profissional.
Foi avaliado o cuidado e o registro do cuidado de enfermagem na fase pós-cirúrgica de clientes submetidos ao transplante renal. Observaram na avaliação dos prontuários dos clientes que embora o registro de enfermagem apontasse 24 horas seguidas de atendimento, apenas eram sinalizadas intervenções técnicas, marcadamente os aspectos biológicos do cuidado sem atentar para questões subjetivas. Nos registros prevaleceu à atenção à homeostase9. Devemos reforçar a necessidade de que sejam relatados os processos inerentes ao apoio dado ao paciente e a família. Na prática conversamos tanto com os clientes, nos preocupando com o seu estado emocional, suas angustias, temores, saudade de seus familiares, prestamos muitos cuidados baseados na subjetividade, mas não registramos no prontuário. Sendo muitas das vezes registrados apenas as alterações hemodinâmicas e seus pertinentes cuidados.
Foi verificado que o profissional de enfermagem possui um papel de grande importância na prevenção ao risco de infecções aos clientes em diálise10. Os profissionais de enfermagem necessitam de uma melhor qualificação, através de capacitações contínuas sobre novas tecnologias. Cabendo ao enfermeiro atuar como educador, esclarecendo, de forma objetiva, as dúvidas do doente e dos cuidadores, oferecendo um tratamento humanizado a estas pessoas, com vistas a uma melhor qualidade de vida destes.
Observou-se que clientes com comprometimentos renais necessitam de cuidados especiais, sobretudo, quando da intervenção cirúrgica para transplante. Encontra-se em estudo métodos inovadores para este tipo de patologia, mas os autores reforçam a necessidade de que mais pesquisas sejam desenvolvidas no sentido de melhor apurar recursos terapêuticos11. Clientes submetidos ao transplante exigem atenção da enfermagem acerca da avaliação das condições pós-operatórias, a fim de que sejam definidas as estratégias de atendimento. Protocolo específico deve ser cumprido para avaliação dos riscos a fim de se delinear as intervenções de responsabilidade da enfermagem.
Considerou-se que a gravidade da doença renal aguda caracterizada por comprometimentos da taxa de filtração glomerular. Elevado índice de mortalidade é identificado por conta de tais problemas, sendo que a situação agrava-se quando o cliente é hospitalizado em UTI (Unidade de Terapia Intensiva), sendo também elevada à quantidade de clientes que nestas condições necessitam de terapêutica dialítica12. É relevante que a patologia renal carece de atendimento interdisciplinar, na medida em que suas complicações provêem de multifatores. Ao enfermeiro cabem ações inseridas na equipe interdisciplinar com vistas ao atendimento do paciente de forma integrada, atuando na prevenção de agravos.
Atentou-se para o fato de que o adoecer representa uma experiência composta por muitas variáveis e que o discurso médico desempenha importante papel no processo de tratamento e cura. Acompanhando casos de patologia renal grave com indicação para transplante, observaram que quando há uma repetição técnica pelo cliente da abordagem médica há o embotamento da carga emocional. Entendem, contudo, os pesquisadores a importância desse cliente compreender sua problemática e condições de tratamento, sendo necessário inclusive ser estabelecido um clima em que o mesmo possa expressar seus sentimentos13. Considero, assim, que o enfermeiro atento às suas responsabilidades cabe a observância deste sentido, ou seja, é possível colaborar com este cliente, mostrando-lhe, principalmente, diretrizes de autocuidado.
Foi considerado que o autocuidado deve ser transmitido pelo profissional de enfermagem aos doentes críticos renais, sobretudo, nos casos após a intervenção cirúrgica para o transplante do órgão, considerando que o enfermeiro deve monitorar todas as condições até observar a possibilidade do autocuidado14. Nesse caso, um plano adequado deve ser traçado para a orientação ao autocuidado, buscando reduzir níveis de ansiedade, bem como incentivando sua capacidade em se manter ativo em sua recuperação e na sua qualidade de vida.
Foi apontado que a qualidade está implícita nas atividades do profissional de enfermagem. Esta se refere tanto ao lado de um atendimento humanizado e ético como também em relação à capacitação técnico-científica. Portanto, o diagnóstico de enfermagem passa a ser um instrumento valioso no sentido de precisar os tipos de cuidados a ser observados com cada paciente. No caso de transplante renal, os autores entendem que são situações que devem ser avaliadas para o diagnóstico de enfermagem imediatamente após a intervenção cirúrgica: a) risco para volume de líquidos desequilibrado; b) risco de queda; c) risco de infecção; d) risco de aspiração; e) proteção ineficaz; f) mobilidade no leito prejudicada; g) integridade da pele prejudicada; h) déficit no autocuidado para banho/higiene; i) risco de desequilíbrio na temperatura corporal; j) troca de gases prejudicada; l) dor aguda; mucosa oral prejudicada; m) comunicação verbal prejudicada; n) náusea; o) confusão aguda; p) hipertermia; q) padrão respiratório ineficaz; r) hipotermia15. Aumenta a qualidade do atendimento quando realizamos os cuidados de enfermagem embasados nos diagnósticos de enfermagem traçados em função dos riscos e problemas identificados nos pacientes submetidos ao transplante de rim.
Foi apresentado um estudo de caso com cliente renal pós-transplante defendendo a aplicação do processo de enfermagem em conformidade com a Teoria de Orem sobre o autocuidado. Explicam que o processo de enfermagem é desenvolvido em cinco fases específicas: 1ª) apuração dos dados sobre o paciente; 2ª ) diagnóstico de enfermagem; 3ª) plano de cuidados com metas; 4) execução das intervenções previstas no plano e 5ª) avaliação dos resultados16. Assim, é defendida a sistematização dos procedimentos de enfermagem compatíveis com o desenvolvimento de um plano personalizado para o paciente melhor assimilar as etapas de autocuidado. A idéia é a de assegurar o enfoque global e ao mesmo tempo específico para problemas apurados. Nesse caso, a enfermagem precisa ser compreendida como meio para o exercício tanto holístico e individualizado do cuidado.
Explicou-se que há a delimitação das responsabilidades do enfermeiro quando da especificação do diagnóstico para clientes renais transplantados. Considerando a taxonomia da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), foram estudados 548 pacientes submetidos ao transplante de rim, sendo identificados 38 diagnósticos de enfermagem distintos, dos quais 10 significativos por indicarem consenso nas seguintes condições: risco de infecção, percepção visual perturbada, percepção auditiva perturbada, padrão de sono perturbado, nutrição desequilibrada, fadiga, disfunção sexual, dor aguda, padrões de sexualidade ineficazes e risco de nutrição desequilibrada. Observaram, por intermédio deste estudo, ser necessárias definições específicas para as ações de enfermagem17. Os diagnósticos de enfermagem em clientes submetidos a transplantes renais necessitam de parâmetros para que haja um entendimento de intervenções e ações de acordo com o padrão avaliado. Sendo mais realizados e implantados na pratica profissional e não somente no período acadêmico.
Foi identificada em suas pesquisas uma melhor qualidade de vida em clientes transplantados de rim comparativamente aos mantêm o tratamento por hemodiálise. Nesse estudo, são considerados aspectos psicológicos dos pacientes portadores de patologia renal grave18. O cliente quando procura conhecer melhor a doença, maior são suas chances de enfrentá-las assegurando-se de melhorias em sua qualidade de vida. Na situação inversa, ou seja, quando há a negação da doença, muito mais difícil se torna o tratamento e a assistência com vistas à qualidade de vida. Encontramos muita resistência no tratamento dialítico, devido à falta de expectativa de vida destes clientes, mas quando alguns destes clientes têm a chance serem transplantados aumentam sua expectativa de vida, por se verem livres de um tratamento sofrido. Certamente, o posicionamento do profissional de enfermagem nesses casos poderá contribuir para a conscientização da capacidade do cliente em se cuidar valorizando, assim, sua condição de melhoria em relação ao seu bem estar.
CONCLUSÃO:
Uma avaliação crítica acerca do material estudado deve considerar enfoques concentrados tanto nas fases inicias ao tratamento do paciente renal grave a que precedem a transplantação como a etapa posterior, caracterizando-se semelhanças entre os enfoques no que se refere à caracterização diagnóstica para então a definição de intervenções e ações de enfermagem. Quando anterior ao ato cirúrgico há uma preocupação consubstanciada em aspectos emocionais e psicológicos, surgindo a figura do enfermeiro como profissional de saúde que deve estar apto a considerar esclarecimentos e apoio ao cliente e seus familiares, sendo esta uma postura técnica-científica e também subjetiva. Importante ressaltar que foi observado que os cuidados são prestados, mas falta o registro destes cuidados por muitos enfermeiros. Já na fase pós-transplante, evidenciam-se as ações técnicas específicas, incluindo, sobretudo, monitoração de riscos e atenções e cuidados para preservação e restabelecimento da saúde e qualidade de vida do paciente, sem perder de vista, entretanto, o aspecto emocional e subjetivo, onde o registro de enfermagem também esta incompleto.
Dessa forma, é válido afirmar que as implicações para a prática de enfermagem para o cliente com quadro de transplante de rim de alta complexidade necessitando de capacitação especializada de enfermeiros. Às competências técnicas-científicas unem-se a sensibilidade necessária ao cuidado em enfermagem, inclusive, com a percepção destacada para casos em que se podem transmitir princípios de autocuidado, caminhando para a autonomia do cliente.
Deve ter um enfoque interdisciplinar de equipe para atuação junto ao cliente submetido a transplante renal apresentado também no estudo como se salientando a importância da participação do enfermeiro neste processo.
Acresce ainda observar que este foi um trabalho onde obtive muita dificuldade na seleção dos periódicos de enfermagem que abordassem sobre transplante renal, mas apesar desta dificuldade consegui alcançar meu objetivo de identificar os cuidados de enfermagem prestados aos clientes submetidos ao transplante renal, pois estes cuidados são fornecidos, sendo relevante destacar que o que falta são os registros destes cuidados nos prontuários, principalmente dos cuidados subjetivos.
Cabe destacar que a expectativa de vida dos clientes renais crônicos está diretamente relacionada à possibilidade da realização de um transplante renal. O transplante renal tem alcançado seu objetivo de reabilitação física, mental e social do cliente renal crônico.
Assim cabe aos profissionais de saúde buscar cada vez mais estratégias que possam favorecer e ampliar as perspectivas de sua realização. Resta, portanto, o compromisso, engajamento e a responsabilidade desses profissionais pela realização de campanhas, junto à sociedade em geral, para conscientização sobre a importância da doação de órgãos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Quintero JR. Developing an Interdisciplinary Model of Care in a Progressive Medical Care Unit. Crit Care Nurse 2004 Aug;24(4):65-72.
2. Setz VG, Pereira SR, Naganuma M. O Transplante renal sob a ótica de crianças portadoras de insuficiência renal crônica em tratamento dialítico: estudo de caso. Acta Paul Enferm 2005 jul./set; 18(3):294-300.
3. Fava SMCL, Oliveira AA, Vitor EM, Damasceno DD, Libânio SIC. Complicações mais freqüentes relacionadas aos pacientes em tratamento dialítico. Reme: Rev Min Enferm 2006 abr./jun; 10(2):145-150.
4. Broscious SK, Castagnola J. Chronic Kidney Disease: Acute manifestations and role of critical care nurses crit care nurse 2006 Aug;26(4):17-27.
5. Silva SA, Porto F, Silva FVC. O silêncio sobre a enfermagem em um dos primeiros transplantes renais (1968): ditadura do momento. Rev Enferm UERJ 2007 set;15(3):364-369.
6. Terra FS, Costa AMDD. Expectativa de vida de clientes renais crônicos submetidos à hemodiálise. Rev Enferm UERJ 2007 out./dez;15(4):533-537.
7. Vieira PR, Rodrigues BMRD. O adolescente em hemodiálise: estudo fenomenológico à luz do cuidado ético de enfermagem. Rev Enferm UERJ 2007 set;15(3):417-422.
8. Denhaerynck K, Manhaeve D, Dobbels F, Garzoni D, Nolte C, De Geest S. Prevalence and consequences of nonadherence to hemodialysis regimens. Am J Crit Care 2007 May 2007;16(3):222-235.
9. Roque KE, Prates EC, Tonini MT. Pós-Operatório de Transplante Renal: avaliando o cuidado e o registro do cuidado de enfermagem. Esc Anna Nery Rev Enferm 2007 set;11(3):409-416.
10. Lima TC, Cruz I. Patient in perioteneal dialysis and the risk of infection – evidenced based nursing pratice. Online Braz J Nurs 2008(1)1 [online]. Disponível em: www.uff.br/objnursing/htm.
11.Dirkes S, Hodge K. Continuous Renal Replacement Therapy in the Adult Intensive Care Unit: History and Current Trends. Crit Care Nurse 2007 Apr;27(2): 61-81.
12. Bernardina LD, Diccini S, Belasco AGS, Bittencourt ARC, Barbosa DA. Evolução clínica de pacientes com insuficiência renal aguda em unidade de terapia intensiva. Acta Paul Enferm 2008; 21(spec):174-8.
13. Hilário EA, Reinaldo AMS. A apropriação e a reprodução do discurso médico por paciente com insuficiência renal crônica. Rev Enferm UERJ 2007 abr;15(4):544-8.
14. Pacheco GS, Santos I, Bregman ISR. Clientes com Doença Renal Crônica: avaliação de enfermagem sobre a competência para o autocuidado. Esc Anna Nery Rev Enferm 2007 mar; 11(1): 44-51.
15. Luvisotto ML, Carvalho R, Galdeano LE. Renal transplantation: diagnosis and nursing intervention in patients during immediate postoperative period Nursing Standard. Pain Management Nurs; 2007; 17-22.
16. Ramos IC, Chagas NR, Freitas MC. A teoria de Orem e o cuidado a paciente renal crônico. Rev. enferm. UERJ. Set 2007;15(3):444-50.
17. Lira ALBC, Albuquerque JG, Lopes MVO. Perfil dos diagnósticos de enfermagem presentes em pacientes transplantados renais. Rev Enferm UERJ 2007 jan./mar;15(1):13-9.
18. Higa K, Kost MT, Soares DM, Morais MC, Polins BRG. Qualidade de vida de pacientes portadores de insuficiência renal crônica em tratamento de hemodiálise. Acta Paul Enferm 2008;21(spec):203-06.
JSNCARE