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Home > Vol 6, No 3 (2013) > Outeiro

CAUTION (OR PROTOCOL) PALLIATIVE NURSING RECOMMENDED FOR CRITICAL PATIENTS - SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE

 CUIDADO (OU PROTOCOLO) PALIATIVO DE ENFERMAGEM RECOMENDADO PARA PACIENTES CRÍTICOS - REVISÃO SISTEMATIZADA DA LITERATURA

 Érika Intatilo Outeiro Enfermeira. Aluna do curso de Especialização em Enfermagem em Cuidados Intensivos/Universidade Federal Fluminense (UFF).erikaouteiro@bol.com.br

Profa. Dra. Isabel Cruz. Titular da UFF. isabelcruz@uol.com.br

 Abstract: Palliative care is a bit inserted in the hospital setting strategy. Thus, the act of caring, in general, promotes the quality of life for the satisfaction of human needs. Objective: To identify the scientific production of nursing, palliative care this is recommended for critically ill patients. Method: Literature review from electronic search in databases and virtual libraries. Data collection occurred between August and October 2013. 10 scientific for the sample to be analyzed were selected. The results were analyzed which were suitable for the subject. Results: This analysis revealed that the act of caring for and dealing with the process of death / dying, promotes certain concerns of the nursing team . The humanization process grounded in valuing life is centered on the patient / family alleviating psychosocial and spiritual suffering of the individual in order to achieve comprehensive care. Conclusions: Issues relating to ethical dilemmas are strongly highlighted in the study. These dilemmas involving individual character, work experience and personal values ​​. In this sense it is essential that nurses seek reflection and discussion on the subject in order to enhance its ethical act every interpersonal relationship. Recommendation: Studies notes the strength of evidence is moderate to strong. Based on selected articles, we determined the importance of palliative care to patients without therapeutic possibility, and prioritized the care of the treating process.

Key-words: Palliative Care, Critical Patient, Intensive Care                            

Resumo: O cuidado paliativo é uma estratégia pouco inserida no contexto hospitalar. Assim sendo,o ato de cuidar ,de um modo geral, promove a qualidade de vida pela satisfação das necessidades do ser humano.  Objetivo: Identificar nas produções científicas de enfermagem, qual o cuidado paliativo é recomendado para o paciente crítico. Método: Revisão bibliográfica realizada através da busca eletrônica em bases e bibliotecas virtuais. A coleta de dados ocorreu entre os meses de agosto e outubro de 2013. Foram selecionados 10 artigos científicos para compor a amostra a ser analisada. Os resultados foram analisados aos quais se adequavam a temática. Resultados: A análise permitiu identificar que o ato de cuidar e lidar com o processo de morte/morrer, promove certas inquietações da equipe de enfermagem. O processo de humanização pautado na valorização da vida é centrado no paciente/família aliviando o sofrimento psicossocial e espiritual do indivíduo afim de se alcançar o cuidado integral. Conclusão: Questões referentes aos dilemas éticos são fortemente apontadas no estudo. Estes dilemas envolvem caráter individual, experiência profissional e valores pessoais. Neste sentido é Imprescindível que os enfermeiros busquem a reflexão e discussão sobre a temática, a fim de aprimorar o seu agir ético com cada relação interpessoal. Recomendação: Os estudos que a força de evidência constata-se de forte a moderada. Com base nos artigos selecionados, foi possível constatar a importância do cuidado paliativo aos pacientes fora de possibilidade terapêutica, sendo priorizado do processo de cuidar ao processo de tratar.  

Palavra- chave: Cuidado paliativo, Paciente crítico, Cuidados Intensivos.  

 Introdução

Existe um grande esforço contemporâneo no sentido de modificara cultura dos cuidados na fase final da vida ⁽¹⁾. Aspectos culturais, associados aos fatores sociais, como a dificuldade do tratamento de um doente terminal em seu lar, levaram á morte institucionalizada. No mundo atual, mais de 70% dos óbitos ocorrem nos hospitais e, mais especificamente nas unidades de terapia intensiva (UTIs). Nessas unidades, tamanho é o arsenal tecnológico disponível que se torna quase impossível morrer sem anuência do médico intensivista. Corroba com essa afirmação, o fato de que os óbitos nas UTIs, a nível mundial, são precedidos em 30 a 50% doa casos de decisões sobre a suspensão ou recusa de tratamentos considerados fúteis ou inúteis ^(2-3).

Cuidado paliativo é uma “filosofia”, um “modo de cuidar” que visa aumentar a qualidade de vida de pacientes e suas famílias, que enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a vida, tendo como objetivo a prevenção e alívio do sofrimento pelo controle dos sintomas ^(4-5). Essa filosofia propõe que o atendimento seja realizado por uma equipe multiprofissional, e caracteriza-se por aceitar o limite da vida, voltando-se aos cuidados e não a cura ^(5-6), o que torna os profissionais de enfermagem fundamentais nesse processo.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002, “Cuidado Paliativo, consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio de prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais.” ^(7).

O conceito de cuidados paliativos teve sua origem no movimento hospice,idealizado por Dame Cecily Saunders, que descreveu a filosofia do cuidado da pessoa que está morrendo  com o objetivo de aliviar o sofrimento físico, psicológico, social e espiritual⁽⁸⁾, com a finalidade exclusiva de cuidar.

Com a vivência em unidade de Terapia Intensiva adulto deve-se entender e/ou compreender atos e comportamentos relacionados com o ato de morrer frente aos cuidados de enfermagem.  

Os princípios dos cuidados paliativos são: a) cuidado integral, que leve em conta os aspectos físicos, emocionais, sociais e espirituais do doente, o que obriga á prestação de um cuidado individualizado e continuado; b) cuidado com sua família, que é o núcleo fundamental de apoio; c) promoção da sua autonomia e da sua dignidade; d) cuidado contínuo, mesmo quando não se pode mais curar; e) respeito, apoio e comunicação terapêutica; e ) trabalho multidisciplinar. ⁽⁹⁾  

O ato de cuidar não é resumido somente em administrar medicações ou realizar mudanças de decúbito, vai, além disso. É o momento de atenção, zelo que expressam sentimento de preocupação, aproximidade com o paciente.  

Por vezes, o progresso científico e tecnológico que contribui para os avanços crescentes no emprego de recursos na manutenção da vida. Essas tecnologias e sua disponibilidade em muitos países mostraram novas formas de tratamento e esperança para o enfrentamento de muitos problemas tornando possível estender os limites da vida ⁽¹⁰⁾. Nestas condições, torna-se possível a facilitação do diagnóstico e o tratamento contribuindo com medidas para manutenção de suas vidas.

Em certos momentos o sentido de negativismo vinculado a morte é aflorado nos enfermeiros. Por herança cultural ou formação pessoal cada ser humano carrega dentro de si uma representação individual da morte. A esta são atribuídas influências do convívio social, meios de comunicação e particularidades de cada indivíduo que contribuem para sua mistificação ⁽¹¹⁾.

Desse modo, o presente estudo visa analisar a produção científica da enfermagem frente ao cuidado paliativo, com o princípio de otimizar a aplicabilidade do ato de cuidar.

 Pergunta clínica:

Qual o cuidado (ou protocolo) paliativo é recomendado para o paciente crítico

 

Quadro 1 : Aplicabilidade da estratégia PICO e Pergunta Clínica

Acrômio	Definição	Descrição
P	Paciente ou diagnóstico de enfermagem ou diagnóstico médico	Paciente Crítico terminal
I	Prescrição	Cuidado paliativo na terminalidade da vida
C	Comparação	Não possui
O	Resultado	Melhorar as condições biopsíquica do paciente crítico terminal

 

 

 

 

 

 

 

 

Metodologia

 Trata-se de uma pesquisa bibliográfica  em que foram utilizadas, as bases de dados LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), e BDENF(Base de Dados de Enfermagem ) com os descritores DECS/MESH foram: Cuidado paliativo( Palliative Care), Doente terminal (Terminally lll), Paciente critico ( Critical patients), Cuidado intensivo(Intensive Care), Manejo da dor(Pain management),Analgesia(Analgesia),Melhora da higiene(Improcing hygiene), Mlehora do conforto(Improved confort) e controle da dor (Pain control).O operador bolenno utilizado foi o “ and”.As consultas foram realizadas, entre o mês de agosto a  outubro de 2013.

Assim, inicialmente houve a utilização da estratégia PICO, para a escolha dos descritores usando descritores em português e respectivamente em inglês, referente a cuidados paliativos com o objetivo de identificar nos referidos periódicos nacionais e internacionais.

Na busca inicial foram considerados os títulos e os resumos dos artigos para ampla seleção de prováveis periódicos a serem utilizados, sendo destacado os resumos e os textos completos dos artigos.

Foram estabelecidos como critérios de inclusão os textos que abordam pesquisa com adultos ou idosos, disponível nas bases citadas ano de publicação de 2008 a 2013, textos completos e idioma português,espanhol e inglês. Assim foram encontrados 62 artigos referentes a temática. Ao final, foram selecionados 10 artigos científicos referentes a temática e que se adequavam aos critérios de inclusão.

RESULTADOS  

A partir da análise dos 10 artigos selecionados fez necessária a criação de um quadro, para melhor compreensão e visualização dos resultados da pesquisa com os seguintes dados: autores, objetivo da pesquisa, força da evidência, tipo de estudo & instrumento, principais achados e conclusões dos autores (Quadro 2).  

Quadro 2: Publicações localizadas na BVS, LILACS, BDENF. Rio de Janeiro, 2013

 

Autor(es), data e país	Objetivo da pesquisa	Força da evidência	Tipo de estudo e instrumentos	Principais achados	Conclusões do autor (es)
Mendonça ACA, Moreira MC, Carvalho V, 2012, Brasil12	Analisar a produção científica da enfermagem na atenção paliativa oncológica em unidades de terapia intensiva.	2B	Tipo de Estudo: Exploratório, descritivo, retrospectivo do tipo bibliográfico.   Instrumento: Não mencionado no artigo.	1) Os destaques epistemológicos evidenciaram que a maior parte dos estudos teve como  sujeitos os enfermeiros que trabalham na UTI cujas preocupações estão relacionadas, prioritariamente,s áreas específicas de atuação e que delimitam o ato do conhecer.   2) Observa-se que 82,6% dos estudos são localizados na UTI Adulto. As demais produções concentra-se no cenários UTI Pediátrica ou Neonatal.   3)Evidencia-se que 39,1% dos estudos foram produzidos com foco nas estratégias de implantação da atenção paliativa oncológica nas UTIs.   4)Os estudos desenvolvidos no cenário internacional,sobretudo nos EUA, apontam a tendência de se integrar a atenção paliativa nas UTIs a partir de uma sistematização que viabilize análise diagnóstica das condições dos clientes na admissão na unidade visando á promoção da qualidade de vida de clientes e familiares e redução dos gastos com terapêutica consideradas fúteis.Essas contribuições ressaltam em 17,3% das pesquisas analisadas.     5)Identifica-se que 30,4% dos estudos focalizam a percepção dos enfermeiros nas UTIs acerca do cuidado ao cliente com câncer em estágio avançado da doença, bem como suas experiências na busca de estratégias para intervenções de enfermagem visando á qualidade de vida e o controle dos sintomas.	Foi destacada a falta de conhecimento acerca dessas modalidades terapêuticas por parte dos profissionais que atuam nessas unidades.     Evidenciou que as pesquisas foram  realizadas em sua maioria no cenário internacional.Foi identificada uma lacuna no que se refere á produção de trabalhos científicos relacionados ao tema, principalmente no âmbito da enfermagem  latino-americana.
Sousa ATO, França JRFS, Nóbrega MML, Fernandes MGM, Costa SFG, 2010, Brasil9	Desenvolver análise do conceito cuidados paliativo, segundo o modelo de Walker e Avant.	1A	Tipo de estudo:  Pesquisa documental   Instrumento: modelo de Walker e Avant.	1)Na identificação dos antecedentes ou eventos que determinam o conceito, verificam-se grau progressivo de dependência física; sofrimento físico, espiritual e psicológico; paciente fora de possibilidade terapêutica; apoio familiar.   2)Quantos aos seus atributos observaram-se as seguintes mudanças: promoção; comunicação aberta e sensível com o paciente e família; controle/alívio da dor; ação multidisciplinar; respeitos aos direitos do paciente; plano terapêutico individualizado; cuidado humanizado.	A análise do conceito cuidado paliativo possibilitou a ampliação do entendimento de seus atributos, antecedentes e consequências, favorecendo, por sua vez, a elaboração de uma definição para o fenômeno entendido como cuidado multiprofissional, multidimensional e humano destinado a pacientes fora de possibilidade terapêuticas, com vistas á promoção do conforto e do bem – estar do paciente e da sua família, por meio do controle e do alívio dos sintomas, o que resulta na melhora da sua qualidade de vida e dignifica seu processo de morrer.
Silva EP; Sudigursky D,2008, Brasil 6	Identificar as concepções sobre este modo de cuidar, referida em periódicos nacionais, através da revisão de literatura sobre o tema.	1A	Tipo de Estudo: Pesquisa bibliográfica   Instrumento: não mencionado no estudo	1)A concepção de qualidade de vida, como algo extremamente importante para paciente e família.   2)O controle e alívio da dor e dos demais sintomas é um direito do indivíduo e um dever dos profissionais, que devem criar estratégias para diminuir o sofrimento provocado por este quadro.   3)Os cuidados paliativos buscam promover a humanização no momento final da vida, através de uma abordagem que proporcione o morrer com dignidade, guiado pelos princípios éticos de respeito á vida humana.   4)A abordagem multidisciplinar se torna importante, uma vez que os problemas do paciente e família envolvem múltiplos aspectos, objetivando promover o cuidado integral e a dignidade no processo de morrer.   5)Os profissionais, por muitas vezes, priorizam a cura, e quando essa não é alcançada se sentem impotentes e esquecem do cuidado.   6)A comunicação é fundamental na relação terapêutica que se estabelece entre a equipe e o paciente/família, objetivando firmar uma relação de ajuda efetiva, dentro de um ambiente adequado, onde pacientes e família possam revelar seus medos, angústias, valores e significados. É necessário que o profissional seja verdadeiro e sincero, fornecendo informações concretas e reais, para que a relação seja de total confiança.   7) O luto assume importância na filosofia de cuidados paliativos e se constitui objeto de sua ação.	Foi possível verificar a importância dos cuidados paliativos no atendimento aos pacientes fora de possibilidade terapêutica  de cura, onde o processo de cuidar é prioritário ao processo de tratar.     Nos cuidados paliativos, a relevância que é dada a abordagem humanística, pautada na valorização da vida e no entendimento da morte como condição natural, centrada no indivíduo e família, tendo o caráter multidisciplinar, no sentido de controlar e aliviar, não somente o sofrimento físico, mas o psicossocial e espiritual do indivíduo, a fim se alcançar  um cuidado integral, guiado pelos princípios éticos dos direitos humanos.
Vieira RW, Goldim JR, 2012, Brasil1	Avaliar o processo de tomada de decisão e a qualidade de vida de pacientes adultos, oncológicos, internados em unidade de cuidados paliativos.	2B	Tipo de Estudo: Estudo transversal, qualitativo     Instrumento: Coleta de informações demográficas, Instrumento de Desenvolvimento Psicológico- Moral, Instrumento WHOQOL-BREF, Instrumento WHOQOL- OLD.	1)Desenvolvimento Psicológico- Moral, os pacientes demonstraram ter capacidade para tomar decisões em seu melhor interesse.   2) No domínio WHOQOL-OLD , a participação social teve a menor média, e a intimidade, a melhor.   3)Na aplicação do instrumento WHOQOL- BREF, o domínio físico teve a menor média, sendo o meio ambiente o de melhor desempenho.	Nas avaliações de qualidade de vida, os melhores resultados foram nas Relações Sociais, no Meio Ambiente e na Intimidade, ressaltando as características de atendimento prestado a pacientes.   Importância de oferecer esse novo tipo de cuidado com a finalidade de permitir  que os pacientes possam participar ativamente no processo de tomada de decisão .
Moritz RD, Lago PM, Souza RP, Silva  NB, Meneses FA,  Othero JCB, Machado FO, Piva JP, Dias MA, Verdeal JCR, Rocha E, VIANA RAPP, Magalhães AMPB, Azeredo N, 2008, Brasil.13	avaliar o estado atual do conhecimento sobre doença terminal e cuidados paliativos em unidade de terapia intensiva.	1A	Tipo de Estudo: Revisão de literatura     Instrumento: organização de um fórum especifico para o debate de doenças terminais na unidade de terapia intensiva. Realizadas discussões sistematizadas seguindo o método Delphi modificado.	1) Deve-se levar em consideração  a importância de que sejam desenvolvidas atividades de educação continuada/permanente sobre a comunicação e terminalidade. Essas atividades podem ser sob a forma de palestras, grupos,treinamentos, cursos, devendo-se valorizar a comunicação entre os diversos profissionais que atuam na UTI.	A filosofia dos cuidados paliativos visa unicamente o bem estar do paciente vítima de doença terminal. Entretanto, ainda não existe definição legal no Brasil, no que concerne a mudança do enfoque terapêutico, de curativo para paliativo.
Vargas MAO, Vivian J, Vieira RW, Mancia JR, Ramos FRS, Ferranzzo S, Bitencourt JVOV, 2013, Brasil.14	Conhecer como é prestado o cuidado paliativo ao paciente em uma unidade especializada e como a equipe de enfermagem atua junto ao cuidador/familiar para a continuação das medidas de conforto e alívio da dor.	2B	Tipo de Estudo: Qualitativo, estudo de caso   Instrumento: entrevista semi estruturada	1)Para realizar um bom cuidado, a equipe de enfermagem necessita conhecer as técnicas, prestar informações, ter consideração para com os outros, respeito, postura e expressar interesse pelo que é dito pelo paciente e familiar.Não é necessário deixar a família acompanhar o paciente, mas é necessário questiona-la sobre suas dúvidas, compreender suas emoções, suas reações e seu comportamento diante do processo de morte, pois cuidar requer perceber do outro como realmente é, sua fala, seus gestos, suas limitações.   2) A equipe de enfermagem trabalha com os cuidadores/familiares os cuidados necessários em relação a sondas,traqueostomia,pele – para prevenir úlceras de decúbito- medicações. A primeira noção é que os cuidadores/familiares participem do cuidado, e caso o paciente tenha alta, eles possam prestar os cuidados com maior segurança.   3)Comunicar-se adequadamente com o paciente e seus familiares é uma medida eficaz para o cuidado prestado nos momentos finais, diminuindo as angústias, o estresse e a ansiedade ao compartilhar o sofrimento com a equipe.	Acompanhar significa oferecer companhia durante um período de incertezas e sofrimento.           Cuidado eficiente ao paciente termi nal, a equipe deve caminhar lado a lado com ele ajudando-o em suas decisões, nunca julgando ou decidindo por ele.         A equipe de enfermagem dedica atenção ao paciente e aos seus familiares e assim, ganham importância os atos de ouvir, conversar,apoiar, mesmo que expresso em silencio e toque.
Sousa DM, Soares EO, Costa KMS, Pacífico ALC, Parente ACMP, 2009, Brasil11	Descrever e analisar a vivência do enfermeiro no processo de morte e morrer dos pacientes oncológicos.	2B	Tipo de Estudo: Qualitativo descritivo exploratório   Instrumento: entrevista semi-estruturada	1) é frequente a caracterização da morte como perda, dor, passagem para vida eterna e o fim.   2) Torna-se evidente que a vivência desses profissionais diante da morte de seus pacientes é um fato difícil e delicado de se conduzir, gerando a não aceitação pelo consciência do profissional, mas emergindo de sua inconsciência e evidenciando-se em seus atos.   3) O envolvimento no processo de morte e morrer está intimamente relacionado com o tempo de permanência do paciente durante a internação, o que contribui para que o sofrimento da enfermeira trona-se mais intenso  com a morte dos pacientes que permanecem mais tempo hospitalizados, com os quais consequentemente forma-se um maior vínculo.	O profissional destinado a cuidar de pacientes em fase terminal deve ser preparado para enfrentar situações de extremo sofrimento e de morte, pois a morte reflete um limite da capacidade do profissional.Apesar das enfermeiras conviverem diariamente com situações de sofrimento diante do processo de morte e de seus pacientes, percebe-se que ainda emergem reações diversas destas enfermeiras frente a este vivência, já que o estresse, a ansiedade e  a fuga como mecanismo de defesa durante a assistência profissional se mostraram evidentes neste processo.
Araujo MMTA, Silva MJP, 2012, Brasil.15	Verificar a relevância e a utilização de estratégias de comunicação em cuidados paliativos.	1B	Tipo de Estudo: de campo, multicêntrico,descritivo,exploratório e transversal,com abordagem quantitativa.      Instrumento: Aplicação de questionário	1)Ao conhecimento/utilização de estratégia de comunicação verbal no contexto da terminalidade, a maior parte dos profissionais evidenciou desconhecer estratégias de comunicação verbal.   2)Quanto aos sinais não verbais , o toque afetivo tenha sido a estratégia mais frequente citada, destaca-se o predomínio de linguagem corporal.Com relação aos sinais corporais citados, os faciais(olhar e sorriso) foram ao mais mencionados, á medida que são facilmente lembrados e reconhecidos. Os sinais sutis como os paraverbais(Tom de voz/uso do silêncio) foram os menos citados.   3)O uso do toque afetivo é de suma importância no contexto da atenção paliativa, uma vez que se relaciona com o cuidado da dimensão emocional.   4)O contato visual e o sorriso são sinais faciais que denotam interesse e são, portanto facilitadores da interação com os pacientes. 5) É por meio da sua utilização, escuta ativa, que se identificam necessidades de quem vivencia o fim da vida, em suas distintas dimensões.	As estratégias verbais mais citadas pelos profissionais foram de cunho interrogativo e relacionadas ás expectativas e conhecimento do paciente sobre sua doença e tratamento, além de afirmações de solicitudes e interesse por aspectos multidimensionais do paciente. Dentre os sinais ou estratégias não verbais mencionados destacam-se o toque afetivo, o olhar, o sorriso, a proximidade e a escuta ativa.
Chaves AAB, Massarollo MCKB, 2009, Brasil.10	Conhecer a percepção de enfermeiros sobre dilemas éticos existentes na assistência de enfermagem a pacientes terminais, no contexto da UTI de um hospital geral do município de São Paulo e o que é considerado para a tomada de decisão.	1A	Tipo de Estudo: Qualitativo   Instrumento: entrevista	1) Os conflitos vivenciados pelos enfermeiros,relacionados a crenças e valores, podem estar associados a processos pessoais e sociais vivenciados hoje pela humanidade, advindos da pluralidade de valores. e de grade miscigenação cultural que presenciamos diariamente.   2) A ética profissional parece ser algo muito forte e fator norteador das condutas na assistência aos pacientes terminais. Porém, não deixa de ser um ponto de conflito íntimo pois coloca o enfermeiro para refletir sobre suas condutas,responsabilidades e valores.   3)Alguns fatores auxiliam a aceitação da terminalidade, como idade mais avançada dos pacientes e prestar o melhor cuidado possível.   4)Existem também algumas dificuldades referidas pelos enfermeiros para tomada de decisão. Estão relacionadas a divergências de opiniões entre as equipes multiprofissionais, á ausência de discussão de casos com os enfermeiros, ao vínculo criado com o paciente terminal e ao fato de terem que lidar com os sentimentos e percepções diferentes da família.	Os enfermeiros não participam ativamente do processo de tomada de decisão relacionado as ações com os pacientes terminais, mas consideram que a participação da família e de outros profissionais, e o respeito pelo desejo do paciente são importantes mo processo decisório. Quando as situações dilemáticas envolvem o seu agir, os enfermeiros levam em conta os seus valores, a ética profissional , a empatia e o diálogo com os colegas para tomar decisões.
Marie B, DNSc, APRN, AOCN, ACHPN, FAAN, Margaret FB, APRN, MS, Lisa S, MSN, APRN, ACHPN, Estados Unidos, 2010.16	Descrever os programas baseados institucionalmente bem sucedidos para fornecer alta qualidade de cuidado paliativo, para pessoas com câncer e seus familiares.	1A	Tipo de Estudo: Revisão literatura   Instrumento: não mencionado no artigo	1)Uma série de abordagens inovadoras podem superar clinicamente o portão de manutenção. Iniciando os cuidados paliativos em ambiente ambulatorial.   2)Manter a continuidade em caso de crise é particularmente desafiador,mas é também um dos momentos mais importantes para o paciente ter a atenção dos prestadores de cuidados de familiares.	Programas novos e existentes continuarão a enfrentar os desafios de identificação e intervenção precoce na trajetória da doença, o uso de abordagens interdisciplinares da equipe eficazes que correspondem na trajetória da doença, o uso de abordagens interdisciplinares da equipe que correspondam aos desafios da geografia, da cultura e conhecimentos e recursos disponíveis.
Oliveira AC, Silva MLP, Brasil, 2009.17	Analisar o conceito que a equipe de saúde inserida no contexto de cuidados paliativos tem da autonomia do doente sem possibilidade de cura e identificar qual é atitude desses profissionais diante da manifestação dessa autonomia.	2B	Tipo de Estudo: Exploratório, descritivo, qualitativo   Instrumento: Entrevista semi-estruturada	1)A filosofia de cuidado paliativo funciona como um ‘divisor de águas’ na produção de qualidade em serviço de saúde, na medida em que suas bases fundamentam e resgatam em sua proposta, a essência contida no paradigma do cuidado.	A autonomia dos doentes sem possibilidade de cura  é um elemento inerente a filosofia dos cuidados paliativos e, através  desse modelo de cuidado, pode sustentar um projeto terapêutico ético e coerente com as expectativas e com os direitos individuais,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Discussão

O cuidar emana de uma dimensão subjetiva maior que o próprio ser humano, pois se origina da vida. Cuidar é uma ação política e intrínseca ao indivíduo, que faz parte da existência humana, desde o nascimento até a morte; compreende prover o ser assistido de toda a necessidade possível para a manutenção da vida ^{(9 )}.

O paciente fora de possibilidades terapêuticas de cura, não somente em sua fase terminal, mas durante todo o percurso da doença, apresenta fragilidades e limitações bastante específicas de natureza física, psicológica, social e espiritual. Trata-se daquele paciente, para a qual a ciência não possui recurso para deter o avanço fatal da doença, trazendo interrogações para a equipe de saúde, familiares e para o próprio indivíduo ⁽¹⁸⁾. Sugerindo um modo de cuidar específico.

Percebe-se que cuidar não está ligado somente a questões patológicas, faz parte da existência humana, objetivando a melhora de qualidade de vida. Esse modo de cuidar, viabiliza o doente fora de possibilidade terapêutica, a receber cuidados paliativos consequentemente legitimados pelo direito de morrer com dignidade.

Na perspectiva da Humanização e da integralidade do cuidado ^(19), o modelo assistencial promove o atendimento ás necessidades de pacientes fora de possibilidades terapêuticas  de cura, em processo de morte e morrer, buscando o cuidado individualizado. A equipe que cuida, deve considerar o contexto social em que os pacientes vivem, adoecem e morrem. A proposta prevê que o profissional de saúde seja habilitado para o atendimento desses pacientes, que agreguem o indivíduo e sua família como sujeitos do processo de morte e morrer, com crenças e valores que devem ser acolhidos, respeitando a autonomia do paciente para a  tomada de decisões sobre seu tratamento^{(20,21,22,23)}.

 É essencial para o cuidado do paciente que vivencia o processo de morrer que o profissional de saúde perceba, compreenda e empregue adequadamente a comunicação verbal e não verbal. Esta última faz-se primordial no contexto da terminalidade porque permite á percepção e compreensão dos sentimentos, dúvidas e angústias do paciente, assim como o entendimento e clarificação de gestos, expressões, olhares e linguagem simbólica típicos de quem está vivenciando a fase em que a cura de sua doença não é mais possível ⁽⁸⁾.

Aliada ao escasso conhecimento sobre comunicação na terminalidde desmostrado, esta aparente inabilidade de concretizar ações terapêuticas  de cuidado ao fim da vida por meio de colocações verbais e não verbais configura-se em um obstáculo para a realização de uma assistência palitivista de qualidade, que considere as múltiplas dimensões e as distintas necessidades do ser humano em situação de doença em fase avançada⁽¹⁵⁾. Os cuidados paliativos fazem parte da assistência de enfermagem e os pacientes em fase terminal requerem do enfermeiro conhecimentos específicos sobre: manejo da dor, administração de analgésicos,  sintomas clínicos comuns na fase final de muitas doenças, comunicação com o paciente e ainda reflexão sobre o significado da morte e da terminalidade⁽²⁴⁾.

De acordo com o manual do Instituto Nacional de Câncer (INCA), produzido e institucionalizado pelo Ministério da Saúde, está em vigor um protocolo relacionado ao controle da dor. O mesma utiliza uma escala analgésica com o uso sequencial de drogas, quando necessário,a dosagem e escolha do analgésico devem ser definidas de acordo com a característica da dor do paciente.⁽²⁵⁾  Conforme o Quadro 3, a descrição e utilização dos analgésicos.  

Quadro 3: Descrição e utilização de analgésico, segundo INCA⁽²⁴⁾. Rio de Janeiro, 2013.

 

Definição	Categoria	Protótipo	Substituto
1) Para pacientes com dor leve a moderada, é usada droga não opiácea, com adição de uma droga adjuvante (Antidepressivos, Anticonvulsivantes, Anestésicos locais, Corticosteroides, Antiespasmódicos) conforme a necessidade.	Não opiáceo	AAS ®	AIN E’S / Paracetamol
2) Se a droga não opiácea, dada na dose e frequência recomendada não alivia a dor ,   adiciona-se  um opiáceo fraco.	Opiáceo Fraco	Codeína	Tramadol
3) Se a combinação de opiáceo fraco com o não opiáceo também não for efetiva no alívio da dor, substitui-se o opiáceo fraco por um forte.	Opiáceo forte	Morfina	Metadona / Fentanil / Oxicodona

 A analgesia seria eficaz de acordo com o estado geral do paciente, usualmente é utilizado o paracetamol no alívio dar dor.

O cuidado humanizado é de extrema importância para o atendimento do paciente fora de possibilidade de cura, pois o mesmo está frágil diante de seu prognóstico. Quando a comunicação entre paciente-família-prossional de saúde é efetiva, ela apresenta inúmeras fatores que representam a assistência humanizada,diminuindo os riscos a interpretações de cunho negativo, equivocado que tornam-se geradores de conflito.

 Os profissionais de saúde, que por muitas vezes não são qualificados para tal cargo, tendem a não saber comporta-se frente a questões relativas ao processo de morte/morrer. É de suma importância, que a equipe multidisciplinar seja treinada e preparada para o atendimento destes clientes, visando a discussão das atitudes tomadas relacionadas aos cuidados com o cliente e compreendendo o paciente holisticamente.

Os dilemas éticos são presentes em todas as áreas de atuação dos profissionais de saúde e são situações com duas alternativas para o tratamento ou condução de um caso, justificadas tecnicamente, mas passíveis de questionamento moral ou social ^(26). A morte nem sempre atinge equipe de saúde de forma semelhante, sendo que o nível de perda é determinado pela condição em que se apresenta o paciente e, sobretudo, pelo grau de envolvimento, onde esse evento se constitui  em um término de um relacionamento afetivo estabelecido  o rompimento de um vínculo.

Sendo assim, as questões envolvem relações com a manutenção da vida, nos referimos a padrões bioéticos. As pessoas que falecem necessitam ser tratadas com dignidade, respeito na sua totalidade, ou seja, devem ter os direitos garantidos de morte digna e recebam os cuidados continuamente. O processo de morte está intimamente ligado com o tempo de permanência do paciente no setor, contribuindo assim com o sofrimento por parte dos profissionais de saúde.

Mediante ao que foi exposto, a equipe interdisciplinar , atualmente ainda se restringem a procedimentos puramente técnicos, com isso não possuem um olhar holístico para o cliente. Visto que o cuidado paliativo é igualmente essencial na gestão das necessidades físicas, psicologias, sociais e espirituais do paciente.  Estudos americanos relatam, implicações essências aplicadas ao setor de cuidados paliativos, realizados ensaios clínicos que viabilizam os resultados e servem de base para que sejam criados as diretrizes dos modelos de cuidados paliativos.

Considera-se que estas implicações acima citados, sejam de grande importância para a equipe interdisciplinar, principalmente para a área da enfermagem, pois a mesma está vinculada ao cuidado diretamente do cliente. Resultando na melhora de qualidade de vida e dignificando seu processo de morrer.

A sistematização da assistência de enfermagem (SAE) é uma metodologia científica que vem sendo cada vez mais implementada na prática assistencial, conferindo maior segurança aos pacientes, melhora da qualidade da assistência e maior autonomia aos profissionais de enfermagem ⁽²⁷⁾.

A SAE é uma metodologia científica em que o profissional de enfermagem possui para aplicar seus conhecimentos técnico-científico e humano na assistência ao paciente.  Com isso oferecendo respaldo científico, segurança e direcionamento das atividades realizadas, contribuindo para a maior credibilidade consequentemente para maior autonomia. No cuidado paliativo o diagnóstico é de fundamental importância para que a equipe possa atuar de maneira benéfica para o conforto do paciente, O quadro 4 mostra um dos poucos possíveis diagnósticos relacionado ao cuidado paliativo.  

Quadro 4: possíveis diagnósticos e características definidoras segundo Bakitas ¹⁶ e Nanda  respectivamente. Rio de Janeiro, 2013.

Diagnósticos	Características definidoras
Ansiedade	Relatos de medo de dor relacionado a morte, relato de medo de sofrimento ao morrer, relatos de tristeza profunda.
Conforto	Expressa o desejo de aumentar o conforto, Expressa o desejo de intensificar  a resolução das queixas.
Constipação	Abdômen distendido, cefaleia, massa abdominal palpável, náusea, sensação de preenchimento retal .
Dor	Alteração de pressão sanguínea, Dilatação pupilar, expressão facial, mudanças no apetite.
Religiosidade	Dificuldade em aderir a rito ou crenças religiosas prescritas, questiona costumes religiosos, questiona padrões de crenças religiosas.

 Conclusão

A partir do estudo constatou-se a importância do cuidado paliativo, visando o controle da dor, a aceitação da morte como consequência de uma fase da vida, os cuidados de ordem psicológica/social/espiritual do paciente. Os autores fazem menção que o profissional de enfermagem  requer conhecimento especifico sobre: analgésicos relacionados à dor, sintomas clínicos comuns em paciente fase terminal.Tendo em vista, a escala analgésica é de suma importância na pratica de enfermagem  implementado ao plano de cuidado, o uso de drogas opiáceos  com adição de drogas adjuvantes, sem duvida reduz o sofrimento do paciente consequentemente dos seus ente querido.

Observou-se nos estudos que a força de evidência constata-se de forte a moderada. Com isso a relevância frente à abordagem humanística, sendo regida pela valorização da vida e no entendimento referente à morte como um processo natural capacitando a equipe multidisciplinar tornando-se utilizada nos centros de terapia intensiva.

Questões referentes aos dilemas éticos são fortemente apontadas no estudo. Estes dilemas envolvem caráter individual, experiência profissional e valores pessoais. Neste sentido é Imprescindível que os enfermeiros busquem a reflexão e discussão sobre a temática, a fim de aprimorar o seu agir ético com cada relação interpessoal.

O presente estudo contribuirá, para a enfermagem, á medida que houver capacitação para os profissionais onde possam atuar frente ao cuidado paliativo. Correlacionando a literatura, conhecimentos prévios.

Por fim, e importante que se realize a capacitação dos profissionais de enfermagem sobre a estratégia de comunicação em cuidados paliativos. Buscando continuamente o aprimoramento da temática.

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